茹義松

急性髓系白血病、慢性粒細(xì)胞白血病以及急性淋巴細(xì)胞白血病中被證實(shí)存在白血病干細(xì)胞(LSC)。LSC是一種具有快速增殖、異常分化以及自我更新潛能的細(xì)胞。LSC是引起白血病發(fā)生、發(fā)展與復(fù)發(fā)的重要因素。LSC的主要生物學(xué)特征為：①大多數(shù)LSC處于G0期。②LSC對(duì)阿糖胞苷等周期特異性抗白血病藥物不敏感。③MDRl和乳腺癌耐藥蛋白高表達(dá)使藥物外排增加。④細(xì)胞表面表達(dá)特異的表面標(biāo)志與蛋白。此外，NF-κB在LSC內(nèi)持續(xù)活化。根據(jù)LSC的特點(diǎn)，將白血病干細(xì)胞靶向治療藥物分為三類。

1 針對(duì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的靶向藥物

NF-κB是細(xì)胞內(nèi)重要的轉(zhuǎn)錄激活因子。正常情況下，NF-κB與IκB相互作用，定位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。細(xì)胞在受到刺激時(shí)，IκB逐漸降解，導(dǎo)致NF-κB轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核內(nèi)，進(jìn)而調(diào)控細(xì)胞因子與抗凋亡基因的表達(dá)，導(dǎo)致抑制細(xì)胞凋亡。在白血病患者的LSC中，NF-κB持續(xù)活化，其活化程度與腫瘤細(xì)胞的生存能力密切相關(guān)。以下三種靶向治療藥物的作用靶點(diǎn)均為NF-κB。

1.1 去甲氧柔紅霉素與蛋白酶體抑制劑 蛋白酶體抑制劑能較好的將NF-κB穩(wěn)定在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，進(jìn)行抑制NF-κB轉(zhuǎn)錄活性。去甲氧柔紅霉素與蛋白酶體抑制劑聯(lián)合使用能誘導(dǎo)LSC凋亡，并不損傷正常細(xì)胞。去甲氧柔紅霉素與蛋白酶體抑制劑聯(lián)合使用的作用機(jī)制主要為：①激活P53。去甲氧柔紅霉素引起DNA損傷進(jìn)而激活P53，蛋白酶體抑制劑能有效抑制P53降解，兩藥合用可以增加藥物的協(xié)同作用，促進(jìn)P53蛋白積聚，進(jìn)而誘導(dǎo)LSC發(fā)生凋亡。②化療增敏。國(guó)外研究人員發(fā)現(xiàn)蛋白酶體抑制劑能顯著增加Bcl-2家族的BIM和Bax表達(dá)，進(jìn)而提高白血病細(xì)胞對(duì)去甲氧柔紅霉素的敏感性，發(fā)揮顯著的化療增敏作用[1]。③抑制P糖蛋白。去甲氧柔紅霉素與蛋白酶體抑制劑聯(lián)合使用可抑制P糖蛋白，進(jìn)而抑制白血病患者的耐藥。

臨床常見(jiàn)的蛋白酶體抑制劑有硼替唑咪，具有顯著的抗腫瘤細(xì)胞增殖作用[2]。與去甲氧柔紅霉素聯(lián)合使用時(shí)，白血病細(xì)胞的增殖與生存能力抑制更明顯。目前Ⅰ期臨床研究表明，硼替唑咪與去甲氧柔紅霉素聯(lián)合治療急性髓系白血病療效顯著，安全性高[3]。

1.2 小白菊內(nèi)酯 小白菊內(nèi)酯(PTL)是野甘菊的一種活性成分，具有抗癌，抑制腫瘤細(xì)胞增殖與DNA合成的作用。PTL能顯著增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的藥物敏感性。PLT能抑制NF-κB的活性，主要機(jī)制為：①活化P53，通過(guò)磷酸化絲氨酸迅速上調(diào)P53表達(dá)。②促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)活性氧增加，提高白血病細(xì)胞對(duì)活性氧的敏感性。③化療增敏。與多種常用的抗白血病藥物聯(lián)合使用可以顯著增強(qiáng)化療敏感性。國(guó)外研究人員通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，PTL能迅速誘導(dǎo)前B急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞株的凋亡[4]。

1.3 TDZD-8 TDZD-8是一種ATP非依賴性GSK-38的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，臨床常用于治療阿爾茨海默病、哮喘、結(jié)腸炎、肺損傷、急性胰腺炎、感染性休克、脊髓損傷、關(guān)節(jié)炎等疾病，能有效保護(hù)細(xì)胞不受損傷。TDZD-8能有效誘導(dǎo)白血病干細(xì)胞凋亡，而對(duì)正常細(xì)胞無(wú)明顯毒性作用[5，6]，其作用機(jī)制主要為，抑制NF-κB、FLT3以及PKC蛋白活性，刺激細(xì)胞氧化應(yīng)激，增強(qiáng)細(xì)胞膜的通透性，破壞細(xì)胞膜的完整性進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

2 針對(duì)白血病干細(xì)胞表面特異性標(biāo)志物的靶向藥物

CD123是IL-3受體的α鏈。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)結(jié)果顯示，在急性髓系白血病患者的原代組織中IL-3受體的α鏈，即CD123表達(dá)為強(qiáng)陽(yáng)性，然而正常的骨髓組織中無(wú)CD123表達(dá)。純化CD34陽(yáng)性CD123陽(yáng)性的白血病細(xì)胞后，將其植入NOD小鼠體內(nèi)后，CD123陽(yáng)性細(xì)胞能迅速建立白血病細(xì)胞群[7]。因此，CD123作為L(zhǎng)SC的特異性標(biāo)志，也是靶向治療藥物的作用靶點(diǎn)[8]。白喉毒素與CD123配體IL3組成的融合蛋白DT388-IL3對(duì)急性髓系白血病和慢性粒細(xì)胞白血病可選擇性地殺滅，而對(duì)正常造血干細(xì)胞無(wú)殺傷作用。

3 針對(duì)細(xì)胞微環(huán)境的靶向藥物

LSC在機(jī)體內(nèi)需要與細(xì)胞微環(huán)境相互作用才能維持其干細(xì)胞的生物學(xué)特征。一旦LSC離開(kāi)合適的細(xì)胞微環(huán)境就無(wú)法繼續(xù)增殖。黏附分子CD44是一種急性髓系白血病LSC細(xì)胞的重要調(diào)節(jié)因子，對(duì)維持LSC的原始狀態(tài)及LSC歸巢必不可少。通過(guò)H90(CD44的單克隆抗體)調(diào)控黏附分子CD44的功能，可將移植入急性髓系白血病細(xì)胞的NOD小鼠的負(fù)荷顯著減少。因此，CD44可作為L(zhǎng)SC治療的重要藥物靶點(diǎn)[9]。有研究顯示，CD44單克隆抗體可導(dǎo)致原代白血病細(xì)胞發(fā)生分化，抑制其分化與增殖，有效促進(jìn)白血病細(xì)胞的程序性死亡[10]。由此可見(jiàn)，H90和A3 d8單克隆抗體均能顯著抑制白血病干細(xì)胞的增殖，促進(jìn)白血病干細(xì)胞的分化同時(shí)抑制白血病干細(xì)胞的自我更新作用，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞發(fā)生凋亡。

4 小結(jié)

LSC是近年來(lái)醫(yī)學(xué)白血病治療領(lǐng)域提出的新的概念。隨著研究人員對(duì)LSC的表面特異性分析標(biāo)志以及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的研究不斷深入，越來(lái)越多的白血病干細(xì)胞治療靶點(diǎn)被醫(yī)學(xué)研究人員發(fā)現(xiàn)。理論上而言，根治白血病需要將LSC清除，而臨床針對(duì)LSC特異性靶點(diǎn)的靶向治療藥物的遠(yuǎn)期治療效果需要臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。目前對(duì)白血病干細(xì)胞的靶向治療研究，單一藥物并未實(shí)現(xiàn)完全抑制LSC。因此，需要將多種白血病干細(xì)胞靶向治療藥物聯(lián)合使用，制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案對(duì)白血病進(jìn)行有針對(duì)性地治療，提高臨床治療效果與安全性，以確定最佳的治療方法。

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