商曉光

隨著婦產(chǎn)科發(fā)展的需要，由經(jīng)腹部超聲檢查(TAS)已拓展到腔內(nèi)超聲檢查，即經(jīng)陰道超聲檢查(AVS)。陰道超聲探頭頻率高(分辨率高)探查目標(biāo)與探頭距離近等優(yōu)點，可以清晰的顯示子宮內(nèi)膜，因此在臨床上有重要的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2009年10月至20011年11月期間，經(jīng)手術(shù)病理證實子宮內(nèi)膜病變患者進行分析。年齡42～58歲之間，平均年齡為50歲，其中多數(shù)患者，因不規(guī)則陰道流血而就診，部分因月經(jīng)期疼痛難忍而就診。

1.2 儀器設(shè)備 超聲儀器采用飛利浦公司生產(chǎn)的非凡超聲診斷儀，陰道探頭頻率5 mHz～8 mHz。

1.3 檢查方法 患者排空膀胱，取截石位，外陰常規(guī)消毒，將探頭耦合劑，罩以避孕套置入陰道，用旋轉(zhuǎn)、傾斜等幾種方法，觀察子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度，回聲是否均勻，子宮內(nèi)膜與肌層的關(guān)系及病灶處血流情況。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)病理證實58例中子宮內(nèi)膜癌10例：子宮黏膜下肌瘤23例，子宮腺肌及腺肌增生共15例，子宮內(nèi)膜息肉6例，宮腔積血2例，誤診2例，總之符合率為97%。

3 討論

超聲科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握正常子宮內(nèi)膜周期變化的結(jié)構(gòu)與厚度[1]增生期內(nèi)膜為三線征，厚度一般為0.3～0.8 cm，分泌期為均勻的中等回聲，厚度一般為0.51～1.5 cm，我科針對患者的年齡(絕經(jīng)前后)及伴有不規(guī)則陰道流血的癥狀，經(jīng)陰道超聲檢查，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，回聲彌漫不均，病灶區(qū)呈弱回聲或強弱不斷雜亂結(jié)構(gòu)回聲，彩色多普勒顯示病灶處可見豐富的血流信號。頻譜多普勒可檢測到異常低阻力型動脈血流頻譜，阻力指數(shù)常低于0.4。臨床醫(yī)師可根據(jù)超聲科的資料，作為診刮手段，一旦內(nèi)膜癌確定后，可根據(jù)子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤與浸潤程度，及內(nèi)膜暈是否完整，對臨床治療起著重要的價值。本組病例中10例患者經(jīng)手術(shù)病理證實，診斷率為100%。為患者的早期治療提高重要的依據(jù)。

本組病例中有23例診斷為黏膜下肌瘤，其中不規(guī)則陰道流血者17例，伴有貧血15例，單純黏膜下肌瘤10例，多發(fā)性子宮肌瘤伴有黏膜下肌瘤13例。單純型超聲表現(xiàn)為子宮大小正?；蛏源?，表面光滑質(zhì)均勻，宮腔內(nèi)可見低回聲光團塊直徑為0.5～2 cm，常為單發(fā)，無蒂?；旌闲椭饕獮槎喟l(fā)性子宮肌瘤黏膜下，肌壁間及漿膜下肌瘤同時存在，主要超聲表現(xiàn)子宮增大，表面突起，內(nèi)部還是中低不均，過大肌瘤伴有超聲衰減，子宮內(nèi)膜彎曲，偏向一側(cè)。較大內(nèi)膜下肌瘤易發(fā)現(xiàn)而較小者易漏診。彩色多普勒顯示黏膜下肌瘤較小時為星狀血流，較大時可見腫瘤邊緣有半環(huán)狀血流，合并感染時血流極其豐富，如果有蒂均可見蒂部條狀血流。

本組病例中腺肌病及腺肌增生共15例，腺肌瘤病為11例，腺肌增生4例。據(jù)文獻報道，當(dāng)子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜則為腺肌病，呈局限性時則為腺肌瘤。腺肌病是一種以出血為主要特征的疾病[3]，發(fā)病年齡偏高，可見于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦[4]，僅憑癥狀及病史，很難診斷，幾乎只有通過切除的子宮剖視才能做出診斷[2]，因此尋求前明確診斷對正確的治療十分必要，應(yīng)用TVS完全能夠顯示上述特征，并將其歸納如下：①內(nèi)膜局限性不均勻增厚大于0.8 cm，部位基底層邊界模糊伴有低回聲或不均質(zhì)的斑塊向肌層中伸延，當(dāng)斑塊突向腔內(nèi)時常為息肉。②異位的內(nèi)膜病灶多為橢圓形不均質(zhì)或高回聲型。周邊可見粗糙雜亂血管，血流圖顯示血管增粗、環(huán)抱、管壁光滑清晰。③頻譜顯示低速高阻型動脈血流或靜脈型低速血流。④腺肌瘤中的血管雜亂更明顯，可能由于腺肌瘤由多個結(jié)節(jié)融合而成，血管在結(jié)節(jié)之間穿行扭曲。由于病灶發(fā)生在內(nèi)膜或肌層的不同部位，很難以血流測值上尋找出一個變化的規(guī)律，但借助能量圖(CDF)顯示血管紋理雜亂和血管增粗的改變更清晰。

本組病例中6例為子宮內(nèi)膜息肉，超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜某部出現(xiàn)局限性回聲稍強增厚不均區(qū)域，彩色多普勒無明顯血流信號。

宮腔內(nèi)積血2例，超聲表現(xiàn)宮腔內(nèi)出現(xiàn)中低回聲不均，可見流動波，無明顯血流信號。

此外，子宮內(nèi)膜增厚不典型且臨床無任何癥狀易造成漏診。

通過陰道超聲對子宮內(nèi)膜的觀察更清晰，更直觀，同時能探查到子宮、卵巢及宮腔內(nèi)的血流信號，可提高子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確性，結(jié)合彩色多普勒及血流分布情況可顯示積層浸潤程度，為臨床選擇手術(shù)方式提供依據(jù)，或指導(dǎo)臨床放療、化療的選擇。

陰道超聲檢查具有它的諸多優(yōu)越性，如價格便宜，無須充盈膀胱，易重復(fù)，無創(chuàng)傷，便于隨診，不受肥胖，腹部積氣，子宮后位等因素影響，且分辨力高，因此，可視為子宮內(nèi)膜的首選影像學(xué)檢查，為臨床診斷及選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┯行б罁?jù)，但也存在一定局限性。如月經(jīng)期、老年陰道萎縮、陰道狹窄等，以上病例中存在的問題，我們用經(jīng)直腸超聲替代。

[1]谷春霞.陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度用于內(nèi)膜病變的鑒別診斷. 中華婦產(chǎn)科雜志，1994，29(12)：720-723.

[2]趙充譯.Chalmers J.A.Endometriosis.2版，上海，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1982：112-127.

[3]Brosens I.A.Endometriosis-A disease because it is characteriged by bleeding.Am J Otstet Gynecol，1997，176(2)：263-267.

[4]連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué) .北京.人民衛(wèi)生出版社，1994：798.