薛勇

我院自2006年3月至2009年12月收治肱骨近端骨折48例，采用LCP鋼板手術治療，均取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例均為閉合性骨折，年齡62～78歲平均70歲，男32例，女16例。車禍32例，摔傷6例，高處墜落傷10例，6例合并硬膜外血腫，10例合并肋骨骨折。8例合并血氣胸，合并高血壓病36例，合并糖尿病29例，合并高血壓糖尿病24例，按Neer[1]分類方法：二部分骨折21例，三部分骨折22例，四部分骨折5例，伴肩關節(jié)脫位8例，肩袖撕裂12例，分別于傷后5～16 d手術。

1.2 圍手術期處理 本組患者入院后給與患肢制動，半臥位，預防褥瘡，術前攝肩關節(jié)X線片必要時CT及三維重建，進行體格詳細檢查及理化檢查，特別是既往病史回顧，重視凝血功能測定，對老年患者的全身重要器官作出初步評價并請相關科室會診預防及治療老年性內科疾患。

1.3 手術方法 采用全麻或臂叢麻醉，取沙灘椅位，行三角肌胸大肌間溝入路，充分顯露肱骨頭，主意保護頭靜脈、肱二頭肌長頭肌腱，顯露肱骨干、外科頸及骨折部，盡量保護肩袖、關節(jié)囊等軟組織血液循環(huán)，保留松質骨片，牽引肱骨近端進行復位，克氏針臨時固定，選擇合適LCP置于肱骨大結節(jié)頂點下10 mm處的前外側，先用普通皮質骨螺釘將LCP固定于遠端肱骨干，在LCP近端安裝鎖定螺釘導向器，向肱骨頭擰入鎖定螺釘3～4枚，注意不要鉆透骨皮質，骨折遠端也置入至少2枚鎖定螺釘固定，其余釘孔可用普通皮質骨螺釘固定，術中活動肩關節(jié)，檢查并確定骨折固定滿意。對有肩袖損傷者同時予以修復。

1.4 術后康復 術后患肢懸吊制動，術后3 d開始肩關節(jié)主動功能鍛煉，2周后，鼓勵患者進行肩關節(jié)正常范圍活動。

2 結果

所用患者均獲隨訪，隨訪時間為9～24個月，平均16.5個月。所有病例無感染及內固定失敗等并發(fā)癥，所有骨折均獲骨性愈合，平均X線愈合時間12.8周。功能評定采用Neer療效評分系統[2]，對肩關節(jié)的疼痛、功能、活動度和解剖恢復進行評定，結果優(yōu)(90～100分)58例，良(80～89分)10例，可(70～79分)8例，差(＜70分)2例，優(yōu)良率87.2%。

3 討論

肱骨近端骨折治療的目的是恢復一個無痛的?；顒臃秶；蚪咏５募珀P節(jié)，由于老年人骨質疏松及全身機能差的特點，加之粉碎骨折致肱骨近端血運嚴重破壞對手術技術，操作提出較高要求。

3.1 目前，肱骨近端骨折最佳治療方法存在爭議，主要包括人工關節(jié)置換術與切開復位內固定術，雖然對于肱骨頭血運嚴重破壞，四部骨折，人工肱骨頭置換術適用，但由于基層醫(yī)院技術限制，和患者本身接受能力需提高外(拒絕置換手術)，筆者認為對于老年性肱骨近端骨折，三四部分骨折LCP是切開復位內固定術中最佳方式[3]，原因有三。①減少對骨折本身血運進一步破壞。②用于鎖定螺釘鋼板，固定牢固，減少骨折再移位風險。③骨折堅強固定加強早起肩關節(jié)康復鍛煉，利于關節(jié)功能恢復，減少后期關節(jié)粘連僵硬。

3.2 術中操作要點、注意事項 LCP應置于肱骨近端外側，肱骨大結節(jié)頂點下10 mm，結節(jié)間溝外側，盡可能少剝離三角肌止點。為避免肩峰下撞擊，維持肩關節(jié)穩(wěn)定，強調盡量對大小結節(jié)骨折行解剖復位并固定，在解剖復位骨折本身同時，修復肩袖損傷，重建三角肌功能同樣重要[4]。關節(jié)囊對肩關節(jié)穩(wěn)定性，防止術后肱骨頭再次脫位，具有重要作用，所以同樣必須修復。另外強調一點，老年性肱骨近端粉碎性骨折復位后，若有關節(jié)面的塌陷及內側骨皮質缺損，必須植骨，有利于避免術后內固定松動手術失。

3.3 手術操作固然重要，圍手術期處理及術后康復鍛煉同樣重要 老年人患高血壓糖尿病等心腦血管疾病，手術前心臟風險評估是最重要的事情，特別是對老年患者[5]。高血糖是感染的根源，術前應使血糖控制在10 mmol/l以下，血壓控制在150-165/80-90 mm Hg。因老年人多存在骨質疏松及老年性內科疾患，早期的功能鍛煉在此類骨折中占重要地位，故只要手術內固定堅強，盡可能鼓勵患者早期康復鍛煉，防止肩關節(jié)僵硬，疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]王亦璁.骨與關節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社，2007：759-761.

[2]Neer CS II.Glenohumeval arthrop lasty.In：Neer CS II.ed.Shoulder reconstruction 2nd ed.Philadelphia：WB Sanders，1990：328-329.

[3]FankhauserF，BoldinC，Sehippinger G，et al.A new locking plate for unstahle fractures of the proximal hummerus.Clin Orthop Relat Res，2005，430：176-181.

[4]范忠明.肱骨近端鎖定接骨板(LPHP)治療肱骨近端骨折.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25(2)：150-151.

[5]戴克戎，主譯.圍手術期醫(yī)學，現代骨科學.北京：科學技術文獻出版社，2003：62-67.