孫磊 杜星男 李春 潘鋒

橈骨遠(yuǎn)端骨折多見于老年人，約占骨折患者的1/6，是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2 cm內(nèi)的松質(zhì)折，也是上肢最常見的骨折，對于穩(wěn)定、簡單的大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折大多數(shù)采用手法復(fù)位石膏、夾板外固定保守治療，取得滿意的效果，不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，一般治療難達(dá)到解剖復(fù)位和維持復(fù)位，從而導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端短縮、關(guān)節(jié)面不平、繼發(fā)性疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙。對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折多采取手術(shù)治療[1]，我們于2009年1月至2011年12月間治療30例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折均采用手術(shù)切開復(fù)位鎖定加壓鋼板(LCP)內(nèi)固定，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月LCP內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)不穩(wěn)定性骨折30例。均為閉合性骨折。患者年齡46～70歲，平均60.3歲。其中男性患者19例，女性患者11例，按AO分類標(biāo)準(zhǔn)：C1型7例，C2型9例，C3型3例，B2型5例，B3型6例。9例為交通傷，21例因上肢外展觸地跌落致傷，2例伴隨其他部位損傷。4例合并糖尿病，2例心血管疾病，18例術(shù)前手法復(fù)位失敗或不滿意改行手術(shù)治療，12例患者術(shù)前X線片示骨折粉碎程度嚴(yán)重，未試行手法復(fù)位，直接手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥位，患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后。要患肢外展置于手術(shù)側(cè)臺上，我們?nèi)锕沁h(yuǎn)端掌側(cè)人路，自遠(yuǎn)端掌橫紋到近端做“S”形切口，切口大約長約8 cm，于橈側(cè)屈腕肌橈側(cè)向深層顯露，將正中神經(jīng)、橈側(cè)屈腕肌、拇長屈肌腱牽向尺側(cè)，做好橈動脈保護(hù)，切開旋前方肌至橈骨掌側(cè)，我們在直視下復(fù)位骨折，用克氏針臨時固定?；謴?fù)橈骨莖突的掌傾角、長度、尺偏角，如果患者有骨缺損者，植自體骨，選擇長度合適的LCP置入橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，我們使用鎖定螺釘，LCP遠(yuǎn)端3個釘孔均為鎖定孔，骨折復(fù)位滿意后，我們打入鎖定螺釘。術(shù)后縫合旋前方肌、關(guān)節(jié)囊和其他韌帶組織。根據(jù)術(shù)中固定牢固程度決定是否用石膏外固定。

1.3 術(shù)后處理 我們術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7 d，如果患者是粉碎嚴(yán)重的骨折，一般需要術(shù)后2～3周的石膏托輔助固定。一般我們要求患者在術(shù)后即可開始活動掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，如果患者固定牢固，我們讓患者術(shù)后第1天即可以開始活動腕關(guān)節(jié)，其他的要相應(yīng)延遲腕關(guān)節(jié)的活動時間。

2 結(jié)果

我們對全部30例患者術(shù)后隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9.8個月。所有30例患者骨折均愈合，根據(jù)術(shù)后X線片及改良Shea功能評估標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)19例，良6例，可5例，優(yōu)良率83.3%。

3 討論

我們知道橈骨莖突長于尺骨莖突12 mm，正常橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面掌尺偏角為20°～ 25°，傾角為10°～15°，這些結(jié)構(gòu)都與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)。在橈骨復(fù)位時我們要求應(yīng)盡可能恢復(fù)上述結(jié)構(gòu)的解剖位置。對于一般的關(guān)節(jié)外骨折，整復(fù)后一般石膏固定都可以達(dá)到滿意的治療效果。如果患者涉及關(guān)節(jié)面的骨折以及不穩(wěn)定的粉碎骨折，一般的普通外固定不能達(dá)到滿意的復(fù)位，進(jìn)一步可以導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端短縮，掌傾角及尺偏角減小。同時還可能繼發(fā)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

我們認(rèn)為手術(shù)是橈骨遠(yuǎn)端骨性結(jié)構(gòu)獲得精確復(fù)位的最有效的方法，手術(shù)中手術(shù)醫(yī)生可以直視下恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的長度，同時復(fù)位橈腕關(guān)節(jié)面的完整性，進(jìn)一步可以使橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)以及尺腕關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖關(guān)系。一般普通T形鋼板的釘板作用機(jī)理是依靠鋼板與骨面之間產(chǎn)生的摩擦力固定骨折端。這樣可能導(dǎo)致鋼板下骨缺血壞死，同時由于老年患者骨質(zhì)比較疏松，導(dǎo)致退釘幾率更高。LCP的作用效果不是依靠鋼板與骨面之間的摩擦力，是釘板之間通過螺釘鎖定，骨折端的穩(wěn)定源于板釘之間的成角穩(wěn)定，LCP術(shù)中無需剝離骨膜或顯露更多的軟組織，損傷肌腱和神經(jīng)的并發(fā)癥少，能有效保護(hù)骨折端的血液循環(huán)，退釘發(fā)生率低，由于板釘之間的整體穩(wěn)定相當(dāng)于內(nèi)固定支架，可以使固定強(qiáng)度明顯增加，可有效避免骨折再移位或復(fù)位丟失，特別對于中老年骨質(zhì)疏松性骨折[2，3]，可防止螺釘切割作用的出現(xiàn)。

[1]姜保國.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(3)：236-239.

[2]Baratz ME，Des Jardins J，Anderson DD，et al.Displace dintra-articular fractures of the distal radius：the effect of fracture displacement on contactstress·esinaca·daver mode.J Hand Surg(Am)，1996，21：183-188.

[3]姜保國.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療.中華刨傷骨科雜志，2006，7(3)：236-238.