林威 于東匯 李東鎬 李中言

嚴(yán)重的室性心律失?？捎绊懷鲃?dòng)力學(xué)，室性心律失常為心衰引起猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，猝死率高達(dá)50% ～60%［1］，控制充血性心衰合并的室性心律失常，可降低死亡率。胺碘酮具有良好的抑制交感興奮、抗室性心律失常及擴(kuò)張血管、改善心肌缺血，能安全用于嚴(yán)重心力衰竭，減少猝死及降低死亡率［2］。我們臨床上應(yīng)用胺碘酮治療心衰合并嚴(yán)重室性心律失常40例，取得較滿意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例患者，均符合《2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)，平均年齡(54±7)歲。其中女性患者28例，男性患者52例，冠心病41例，高血壓性心臟病27例，風(fēng)濕性心臟病12例，心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。心室率＞120次/min;持續(xù)性房顫59例，陣發(fā)性房顫21例。全部患者隨機(jī)分為對(duì)照組(40例)和治療組(40例)，兩組在年齡、性別、病情程度方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有80例患者治療前均停用原抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，入院后接受常規(guī)抗心衰治療(β受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑，利尿劑，ACEI類等)，病情穩(wěn)定后，進(jìn)行Hoher、超聲心動(dòng)圖、常規(guī)體檢等檢查。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予口服適量胺碘酮片。第一周:每次0.2 g，3次/d;第二周:每次0.2 g，每日2 次;第三周:每日0.2 g，2次/d。連續(xù)治療12周至觀察點(diǎn)。全部?jī)山M患者均給予常規(guī)體檢，并根據(jù)心率、QT間期調(diào)整劑量。如發(fā)生QT間期明顯延長(zhǎng)(QT≥0.56)以及緩慢性心律失常(HR＜50次/min)停止使用胺碘酮。

1.3 療效判定 有效:持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)為陣發(fā)性房顫或靜息心室率80次/min;陣發(fā)性房顫減少70，顯效:陣發(fā)性房顫不發(fā)作或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律;無效:達(dá)不到顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)者。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果住院治療期間至觀察結(jié)束 在心功能改善方面，對(duì)照組:改善Ⅰ級(jí)27例，達(dá)到Ⅰ級(jí)，癥狀、體征基本消失11例，心功能改善Ⅱ級(jí)以上18例;治療組:改善Ⅰ級(jí)36例。心功能改善Ⅱ級(jí)以上29例;達(dá)到Ⅰ級(jí)，癥狀、體征基本消失18例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組在抗室性心動(dòng)過速(VT)、心臟性猝死、人均再住院次數(shù)、LVEF等方面的改善狀況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 不良反應(yīng) 治療組40例患者住院服用胺碘酮期間，胃腸道反應(yīng)3例，頑固性咳嗽2例，停藥后消失，共出現(xiàn)3例緩慢性心律失常，停藥1周或減少劑量后緩解，面部及眼周皮膚淺藍(lán)色改變1例，

3 討論

慢性心力衰竭隨著病情的發(fā)展和加重，心室壁張力增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，水電解質(zhì)平衡失調(diào)等多種因素共同作用，自發(fā)性和復(fù)雜的室性心律失常的發(fā)生明顯增加，是導(dǎo)致心力衰竭患者死亡的重要原因之一［3］。Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅳ類抗心律失常藥物均有一定的負(fù)性肌力作用，在充血性心力衰竭時(shí)應(yīng)用，可使心力衰竭加重，患者病死率增加，因此心力衰竭患者的抗心律失常治療難度較大。

胺碘酮的特點(diǎn)治療指數(shù)大，半衰期長(zhǎng)，服藥次數(shù)少，抗心律失常種類多。它能減少缺血心肌磷脂的破壞，調(diào)節(jié)缺血心肌細(xì)胞內(nèi)能量代謝，清除自由基，保護(hù)細(xì)胞膜和細(xì)胞器結(jié)構(gòu)和功能完整，對(duì)抗脂質(zhì)過氧化，有很好的抗心肌缺血作用。

胺碘酮具有輕度非競(jìng)爭(zhēng)性的腎上腺素受體阻滯劑，屬Ⅲ類抗心律失常藥。且具輕度I及Ⅳ類抗心律失常藥性質(zhì)。抑制心房及心肌傳導(dǎo)纖維的快鈉離子內(nèi)流，胺碘酮延長(zhǎng)各部心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，可以減慢傳導(dǎo)速度。有效減低竇房結(jié)自律性。對(duì)房室旁路前向傳導(dǎo)的抑制大于逆向。對(duì)靜息膜電位及動(dòng)作電位高度無影響。由于復(fù)極過度延長(zhǎng)，心電圖有Q-T間期延長(zhǎng)及T波改變。胺碘酮靜脈注射時(shí)有輕度負(fù)性肌力作用，但通常不抑制左室功能。胺碘酮對(duì)冠狀動(dòng)脈及周圍血管有直接擴(kuò)張作用，可影響甲狀腺素代謝。胺碘酮是治療充血性心力衰竭合并室性心律失常有效的藥物，使用安全。不良反應(yīng)輕，需要定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能以便早期發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)的毒副作用。

［1］中國生物醫(yī)藥工程學(xué)會(huì)心臟起搏與心電生理分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中華心血管病雜志編輯委員會(huì).等.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中華心血管病雜志，2004，12(32):1065-1071.

［2］Roy D，Talajic M，Dorian P，et al.Amiodalone to prevent reeuI-ienee of atrial fibrillation.N Engl J Med，2002，342(13):913-920.

［3］鐘江華，張存泰，李映，等.口服胺碘酮對(duì)家兔擴(kuò)張性心肌病跨室壁復(fù)極不均一性的影響.中華心血管病雜志，2003，31(1):57-60.