張揚(yáng)威 李曉波 陳蓓蕾 陳蘭蘭 陳應(yīng)柱

多巴反應(yīng)性肌張力障礙(dopa-responsive dystonia DRD)是一種原發(fā)性肌張力障礙的特殊類型，該病發(fā)病率低，在臨床較為少見(jiàn)，患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床主要癥狀是肌張力障礙或步態(tài)異常［1］。早期診斷和及時(shí)有效的治療對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要，臨床治療DRD多采用小劑量左旋多巴制劑，臨床效果較為理想，能夠顯著改善患者的臨床癥狀［2］。為進(jìn)一步探討合理有效診斷和治療多巴反應(yīng)性肌張力障礙的對(duì)策，本文將作如下研究。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合多巴反應(yīng)性肌張力障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有典型的臨床癥狀及體征，經(jīng)甲狀腺激素、紅細(xì)胞沉降率、抗溶血性鏈球菌素O、血清銅藍(lán)蛋白、類風(fēng)濕因子以及頭部 MRI等多項(xiàng)檢查確診。同時(shí)排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如：扭轉(zhuǎn)痙攣、腦癱、痙攣性截癱以及認(rèn)知功能障礙者，所有患者均對(duì)左旋多巴/多巴絲肼治療有顯著療效。

1.2 一般資料 本組19例多巴反應(yīng)性肌張力障礙患者中，男11例，女8例，年齡2～34歲，平均(16.7±1.3)歲，病程4個(gè)月至4年，平均(1.5±0.4)年，其中4例患者有多巴反應(yīng)性肌張力障礙家族患病史。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組19例多巴反應(yīng)性肌張力障礙患者均為慢性發(fā)病，其中14例患者發(fā)病從下肢開(kāi)始，臨床主要表現(xiàn)為走路姿態(tài)異常，下肢僵硬沉重，足跟不能著地，足內(nèi)翻，易摔倒。另5例上肢發(fā)病的患者臨床主要表現(xiàn)為上肢肌張力異常，手部可發(fā)生震顫，手姿勢(shì)異常，書寫痙攣，此外3例下肢發(fā)病患者逐漸發(fā)展到四肢發(fā)病。所有患者的臨床癥狀均為清晨時(shí)輕，夜晚時(shí)有所加重，當(dāng)患者情緒出現(xiàn)緊張，活動(dòng)劇烈時(shí)癥狀加重，休息、睡眠后癥狀減輕，神經(jīng)系統(tǒng)檢查均有受累肢體肌張力增高的現(xiàn)象。

1.4 臨床診斷 為早期明確診斷，避免發(fā)生誤診和漏診，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)觀察患者的臨床癥狀及體征，詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史和主訴。盡快完成各項(xiàng)輔助檢查，如：實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，以幫助醫(yī)生盡快明確診斷。

1.5 治療方法 本組19例多巴反應(yīng)性肌張力障礙患者入院后均采取口服美多巴(上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10930198)治療，第1天口服62.5 mg，1次/d，第 2天起改為2次/d，部分患者為3次/d，維持劑量為62.5～125 mg。另有4例患者同時(shí)服用安坦(張家口云峰制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H13022198)2.0 mg，2～3次/d，另有2例患者服用泰舒達(dá)(施維雅(天津)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20090075)50 mg，1 次/d。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀及體征消失，日常工作及生活恢復(fù)正常，6個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā);顯效：臨床癥狀及體征有顯著改善，生活能自理或自理能力增強(qiáng)，6個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā);有效：臨床癥狀及體征有所改善，生活自理能力有所增強(qiáng)，但不能完全自理，6個(gè)月內(nèi)偶有復(fù)發(fā);無(wú)效：臨床癥狀及體征未發(fā)生變化，甚至出現(xiàn)加重，病情頻繁發(fā)作?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組19例多巴反應(yīng)性肌張力障礙患者經(jīng)隊(duì)長(zhǎng)治療后，臨床癥狀及體征有顯著緩解，治療起效時(shí)間為1～12 d，平均(4.6±1.1)d。其中治愈11例，顯效4例，有效3例，無(wú)效1例，治療總有效率為94.7%。

2.2 不良反應(yīng) 所有患者治療后均未出現(xiàn)肌張力障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象等不良反應(yīng)。

2.3 復(fù)發(fā)情況 對(duì)所有患者進(jìn)行1～4年的隨訪發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.5%，其中1例患者于治療后5個(gè)月復(fù)發(fā)，另1例患者于治療后2年復(fù)發(fā)。

3 討論

多巴反應(yīng)性肌張力障礙的臨床發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為紋狀體通路酪氨酸羥化酶缺乏導(dǎo)致多巴胺合成減少是多巴反應(yīng)性肌張力障礙的主要病因［3］。從遺傳學(xué)角度來(lái)說(shuō)，多巴反應(yīng)性肌張力障礙可分為常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳兩種。常染色體顯性遺傳型患者的基因突變導(dǎo)致三磷酸鳥(niǎo)苷環(huán)化酶活性部分降低，從而影響四氫生物喋呤的合成以及紋狀體多巴胺的合成，引起多巴胺功能不足，臨床研究認(rèn)為常染色體顯性遺傳型多巴反應(yīng)性肌張力障礙患者的臨床癥狀較輕。而常染色體隱性遺傳型患者的基因是由編碼酪氨酸羥化酶的TH基因的外顯子突變引起，該因子在酪氨酸轉(zhuǎn)變成多巴胺過(guò)程中起到了重要作用，因此在一定程度上影響到了多巴胺的合成。

多巴反應(yīng)性肌張力障礙雖然發(fā)病率較低，但臨床特點(diǎn)較為顯著，該病多見(jiàn)于兒童或青少年，病情有晨輕暮重的特點(diǎn)，通常發(fā)病多由下肢開(kāi)始，臨床主要表現(xiàn)為走路姿態(tài)異常，下肢僵硬沉重，足跟不能著地，足內(nèi)翻，易摔倒，上肢發(fā)病的患者臨床主要表現(xiàn)為上肢肌張力異常，手部可發(fā)生震顫，手姿勢(shì)異常，書寫痙攣。臨床診斷應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀、病史及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，以明確診斷。對(duì)于原因不明的肢體肌張力異常、步態(tài)異常等為首發(fā)癥狀，且具有晝夜波動(dòng)特點(diǎn)，尤其有家族遺傳史者，應(yīng)高度懷疑多巴反應(yīng)性肌張力障礙的可能，以免出現(xiàn)漏診和誤診。

大量研究表明：采用小劑量左旋多巴制劑治療多巴反應(yīng)性肌張力障礙臨床療效顯著，能夠顯著改善患者的臨床癥狀。美多巴是一種多巴胺受體激動(dòng)劑，其能直接激動(dòng)紋狀體，產(chǎn)生和多巴胺相同的作用，長(zhǎng)期未得到正確治療的病例仍有顯著療效。在治療過(guò)程中無(wú)需增大劑量，且長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象等副作用。本次研究結(jié)果表明采用美多巴治療多巴反應(yīng)性肌張力障礙的臨床總有效率為94.7%，對(duì)患者進(jìn)行1～4年的隨訪僅發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

綜上所述，多巴反應(yīng)性肌張力障礙的臨床表現(xiàn)較為多樣復(fù)雜，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握該病的臨床特點(diǎn)，臨床診斷應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀、病史及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，以明確診斷，降低漏診率和誤診率。同時(shí)，采用美多巴治療多巴反應(yīng)性肌張力障礙患者，臨床療效顯著，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一種安全有效的治療方法，值得臨床醫(yī)師進(jìn)一步推廣使用。

［1］ 陳延國(guó)，崔桂云，沈霞，等.多巴反應(yīng)性肌張力障礙患者的GCH1基因突變檢測(cè).中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(11)：1-3．

［2］ 衛(wèi)華，王玉平，王向波，等.多巴反應(yīng)性肌張力障礙12例分析.腦與神經(jīng)疾病雜志，2004，12(4)：278-279．

［3］ 李軍，王洪勝，劉玉璽，等.老年期起病的多巴反應(yīng)性肌張力障礙三例分析.中國(guó)藥物與臨床，2010，10(11)：1311-1312．