李壽林 黨興宏 鄧德賢 李維彪

外傷性脾破裂38例保脾治療體會

李壽林 黨興宏 鄧德賢 李維彪

目的總結(jié)脾破裂保脾治療經(jīng)驗。方法選擇性的對38例脾破裂進行保脾治療。其中非手術(shù)治療18例，手術(shù)治療20例。單純縫合6例;填塞+縫合4例，脾臟完全切除+大網(wǎng)膜自身移植10例。結(jié)果本組38例患者，治愈后無二次手術(shù)。結(jié)論正確掌握非手術(shù)治療指征和合理選擇術(shù)式是保脾治療的關(guān)鍵。

脾損傷;非手術(shù)保脾;手術(shù)保脾

脾臟為血液供應豐富的實質(zhì)性臟器，是人體容易受傷的器官之一，腹部閉合性損傷之中外傷性脾破裂居首位［1］，隨著人們對脾功能研究的不斷深入，脾臟許多的功能受到重視，保脾治療方法在臨床中得到推廣。我科自1996年5月至2009年10月來，對38例外傷性脾破裂患者進行選擇性保脾治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全組共38例，其中男26例，女12例;年齡12～62歲，平均37歲。開放性損傷4例，閉合性損傷34例，有明顯外傷史的36例，無外傷史的有2例，患者均有不同程度腹痛、腹部壓痛、脾區(qū)叩擊痛以及失血和休克表現(xiàn)，均經(jīng)腹穿抽出不凝血、B超檢查，部分患者上腹部CT檢查診斷。

1.2 根據(jù)國內(nèi)外研究和第六屆中國脾外科學術(shù)研討會制定的標準，將脾損傷分為Ⅰ～Ⅳ級［2］，本文臨床病例中Ⅰ～Ⅳ級分別為14、16、7、1例。

1.3 治療38例患者中非術(shù)式治療18例，手術(shù)治療20例，純縫合治療6例;縫合配合填塞3例，縫合結(jié)合脾動脈結(jié)扎1例;脾臟完全切除+大網(wǎng)膜脾片自身移植10例。

2 結(jié)果

本組38例患者，無死亡，所有患者全部治愈，且無二次手術(shù);其中一名患者術(shù)后出血，該出血患者經(jīng)保守治療痊愈。

3 討論

外傷性脾破裂是常見的外科病，在腹部閉合性損傷中多達20%～40%，在腹部開放性損傷中占10%。有慢性病理改變(如血吸蟲、瘧疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂。隨著國內(nèi)外對脾功能日益深入的研究，脾臟許多功能引起人們的重視，例如脾臟具有抗腫瘤、免疫、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、造血等功能，是人體重要的臟器組織;加上現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的運用、手術(shù)水平的提高，外傷性脾破裂保脾治療方法簡單、可靠、風險降低;同時保脾意識在醫(yī)患雙方中達成共識，保脾治療方法在臨床中得到廣泛推廣和研究［3］。在堅持“搶救生命第一，保留脾第二”的原則下，盡量保留脾的原則已被多數(shù)專家學者認可。

3.1 治療指導思想脾臟供血豐富，受傷后容易產(chǎn)生大出血危及患者生命。保證患者生命安全的前提下，選擇性保脾治療是當前臨床治療該類疾病的指導思想，對于一些復合傷嚴重、腹腔污染嚴重、危機生命的外傷性脾破裂，仍然建議采取安全、快捷的全脾切除手術(shù)，以保證患者生命安全。

［1］吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學.第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1026-1027．

［2］吳在德.外科學.第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009: 404-405．

［3］陸民浩，楊培民，茅安煒.外傷性脾破裂非手術(shù)治療的體會.腹部外科雜志，2009，22(5):295-296．

［4］馬金廣.保守治療脾破裂29例分析.中國醫(yī)藥導報，2008，5 (19):185-186．

［5］王昆華，陳孝平，廖吉勛，等.外傷性脾破裂保脾治療的臨床研究.肝膽外科雜志，1998，2(6):104-105．

［6］姜洪池，代文杰.脾損傷分級和外科治療方式的選擇.臨床外科雜志，2006，14(7):404-405．

810600青海省海東地區(qū)人民醫(yī)院普外科

3.2 非術(shù)式治療脾臟作為血小板儲存的主要器官，能儲存人體血小板總量的1/3，當外傷性脾破裂時，斷端血管和脾臟強烈收縮加之凝結(jié)血塊的壓迫，能起到控制出血的作用［4］，為搶救贏得時間。我們臨床經(jīng)驗是:患者如果入院時生命體征平穩(wěn)，或者經(jīng)前期輸液等其他簡單救治措施后，檢查發(fā)現(xiàn)損傷較輕、腹膜刺激癥狀不明顯患者［5］，在監(jiān)護下行非手術(shù)治療，包括患者要堅持臥床一周以上，住院仔細觀察3周，2～3月內(nèi)要避免劇烈運動。

3.3 保脾手術(shù)治療正因脾臟的重要性越來越引起廣泛重視，對于一些確需手術(shù)治療的患者，仍采用保守手術(shù)治療法，但要有選擇的進行，對于完全切脾和完全保脾兩個極端做法都要反對［6］;對臨床醫(yī)生要求具有相應的判斷能力和治療技術(shù)，同時要求醫(yī)療機構(gòu)具備相應的設(shè)備和條件。我院的體會是:①堅持患者安全第一，對于可能存在再次切脾手術(shù)的病患，手術(shù)前不做保脾承諾，以此杜絕可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛。②具備開闊的手術(shù)視野和理想的麻醉效果，為了避免傷情遺漏，手術(shù)中要全面檢查脾破裂和其他部位的損傷情況。③手術(shù)縫合時采用較粗的7號縫合線，縫合打結(jié)力度適中，為不造成切割脾臟實質(zhì)，在縫合線下墊上大網(wǎng)膜或明膠海綿墊。④縫合后，針眼及傷口滲血的可用熱鹽水紗布外敷壓迫。⑤完成修補后，應觀察15～20 min，確定無出血時才能關(guān)閉腹腔。關(guān)腹前引流管要放置脾窩內(nèi)，此舉一方面可以觀察有無繼發(fā)性出血癥狀，另一方面可以幫助排除積液、積血。⑥實施全脾切除手術(shù)后，立即在鹽水中沖洗，剝除脾包膜，將其切成3～4 cm ×2～3 cm×0.5 cm的薄片，放置大網(wǎng)膜內(nèi)，將游離緣反折覆蓋好脾片并且固定，保證脾片不少于脾體積總量的1/3。