王金梅

1例妊娠合并卵巢成熟畸胎瘤破裂的處理體會

王金梅

妊娠; 卵巢; 成熟畸胎瘤

妊娠合并卵巢畸胎瘤比非孕期危害性大，在孕期無明顯癥狀，易漏診，妊娠合并卵巢成熟畸胎瘤破裂雖然比較少，且診斷較非孕期困難，更不能忽視。通過對1例妊娠合并卵巢成熟畸胎瘤破裂的處理，分析妊娠合并卵巢成熟畸胎瘤破裂的原因及容易漏診的原因，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生重視查體，結(jié)合病史及臨床特征，全面分析病情，以免漏診及誤診。早發(fā)現(xiàn)、早診斷，根據(jù)病情適時治療，能減少對母嬰的危害。

1 病例介紹

患者，女，21歲，因孕40+3周突發(fā)左側(cè)腹痛伴有惡心、嘔吐于2009年9月7日入院。末次月經(jīng)2008年11月27日，預(yù)產(chǎn)期2009年9月4日。G1P0。停經(jīng)早期有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕18周開始感胎動，孕期未行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，孕期平順。于2009年9月7日突發(fā)左側(cè)腹痛伴有惡心、嘔吐來本所就診。入院查體:T 36.6℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 100/60 mm Hg，神清、痛苦面容、心肺聽診無異常，肝脾肋下觸診不滿意，雙腎區(qū)無叩擊痛，腹部隆起，腹肌緊張，左側(cè)腹部壓痛及反跳痛明顯，移動性濁音(±)。產(chǎn)科檢查:宮高37 cm，腹圍98 cm，胎方位ROA，胎心音136次/min，規(guī)則，無宮縮。肛查:宮口未開、先露S－2，骨盆各徑線正常，血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、輸血前四項均正常。B超示:宮內(nèi)足月妊娠，頭位，胎兒未見異常，臍帶繞頸1周，胎盤成熟度Ⅱ級，羊水量正常，清晰。入院考慮:(1)妊娠合并左側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂?建議剖腹探查同時行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見腹膜充血、水腫、打開腹膜約有100 ml黃色脂肪樣液體流出，子宮下段橫切口娩出一成熟活女嬰，羊水清，阿氏評分10分，臍帶繞頸1周，臍帶長50 cm，臍帶繞頸緊，臍血管扭轉(zhuǎn)，胎盤胎膜娩出完整，常規(guī)縫合子宮切口。探查見左側(cè)卵巢一完整囊性腫瘤約8 cm×6 cm×5 cm及相連破裂縮小的腫瘤，內(nèi)見一灰白色帶有毛發(fā)約2 cm×1 cm×1 cm的實性物及脂肪樣物流出，腫瘤與周圍組織無粘連，左側(cè)輸卵管水腫，右側(cè)附件正常，子宮后壁及左側(cè)可見散在脂肪樣物，吸凈囊液，剔除左側(cè)卵巢腫瘤，送病檢，縫合卵巢恢復(fù)原狀，反復(fù)甲硝唑生理鹽水沖洗盆腔，術(shù)程順利，術(shù)后予預(yù)防感染等治療。術(shù)后病檢回報:左側(cè)卵巢成熟型囊性畸胎瘤。術(shù)后7 d，母嬰健康出院。

2 討論

卵巢腫瘤是妊娠期較常見的合并癥之一，妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率，文獻報道差異較大。國外報道為1/2500～1/81，平均為1/600，國內(nèi)報道為1/530，其中黃體囊腫和良性囊性畸胎瘤各占1/3［1］，妊娠合并良性腫瘤以成熟囊性畸胎瘤及漿液性囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢腫瘤的90%［2］。妊娠合并卵巢腫瘤其危害性較非妊娠期大，治療需要兼顧母親及胎兒兩方面。因此，臨床處理比較棘手，妊娠期癥狀一般不明顯，易漏診，除非有并發(fā)癥存在。在孕早期由于腫瘤嵌入盆腔易致流產(chǎn)，因此要做到早發(fā)現(xiàn)，必須在孕前及孕早期行三合診及盆腔B超檢查，但因多數(shù)患者由于擔心在孕早期行婦科檢查，會導(dǎo)致流產(chǎn)，而未接受婦科檢查，這可能是造成部分患者不能及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的原因。中期妊娠以后不易觸及腫物，需依靠B超檢查，但隨著妊娠子宮的不斷增大而遮蓋腫瘤及腫瘤移位，B超檢查時往往更注意于胎兒及其附屬物的觀察，而忽視了對子宮附件的檢查。另外，檢查人員缺乏經(jīng)驗也有一定的關(guān)系，這也是造成漏診的原因。本病例亦是B超檢查未能探及的1例，而剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)行雙側(cè)附件探查也很重要。妊娠合并卵巢腫瘤易出現(xiàn)并發(fā)癥，最易出現(xiàn)的是蒂扭轉(zhuǎn)，因為隨著子宮增大，子宮上升，卵巢腫瘤位置隨之上升進入腹腔后活動空間增大。常在體位突然改變或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮大小，位置改變時發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)［2］。有時不全扭轉(zhuǎn)可自然復(fù)位。孕晚期腫瘤增大可致胎位異常及阻塞產(chǎn)道影響胎先露下降造成難產(chǎn)，在妊娠期由于盆腔充血，可能使腫瘤迅速增大，加上增大的子宮壓迫腫瘤及分娩時易發(fā)生破裂。本病例即是由于腫瘤過大及增大的子宮壓迫引起破裂，發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)和破裂易引起感染。妊娠12周內(nèi)應(yīng)避免選擇性手術(shù)，因為功能性囊腫一般可自然吸收，也可避免手術(shù)引起流產(chǎn)，除非診斷和考慮為惡性腫瘤，應(yīng)盡早手術(shù)及終止妊娠，一經(jīng)確診蒂扭轉(zhuǎn)或考慮腫瘤破裂，應(yīng)立即手術(shù)。B超檢查雖然提高妊娠合并卵巢腫瘤的診斷率，但也有一定的局限性，因此更要重視查體，結(jié)合病史及臨床特征，全面分析病情，以免漏診及誤診。早發(fā)現(xiàn)、早診斷，根據(jù)病情及時治療，可減少對母嬰的危害。

［1］章小維.妊娠期急腹癥的治療進展［M］//婦產(chǎn)科熱點問題聚焦.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2006:483－487.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:279，282.

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.099

572400海南省陵水縣婦幼保健所

王金梅

2011－12－05)

(本文編輯:車艷)