張健博 曹鴻杰 李少華

股骨粗隆間粉碎性骨折是老年患者常見(jiàn)的骨折類型，由于骨折部位骨質(zhì)疏松及合并癥的影響，在手術(shù)方式及固定材料的選擇上尚存有爭(zhēng)議。近年來(lái)，隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展，長(zhǎng)柄型雙動(dòng)股骨頭置換在治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定型的骨折中已得到廣泛的應(yīng)用。筆者所在醫(yī)院骨科2010年6月-2011年9月應(yīng)用該術(shù)式治療15例老齡股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折，隨訪療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男6例，女9例。年齡最大89歲，最小74歲，平均82歲。致傷原因：走路滑倒9例，車禍6例均為新鮮粉碎型骨折。右側(cè)8例，左側(cè)7例，骨折類型，均為不穩(wěn)定粉碎型骨折。骨折類型按evans分類：Ⅲa型7例，Ⅲb型4例，Ⅳ型4例，均伴有不同程度骨質(zhì)疏松。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 由于都是高齡患者，且常并存有一種或多種內(nèi)科疾病，所以，充分的術(shù)前準(zhǔn)備非常重要，能有效降低老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患肢進(jìn)行必要的臨時(shí)牽引制動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查及各種相關(guān)術(shù)前檢查，了解患者全身情況及精神狀況。請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助治療合并病，糖尿病患者血糖控制在8.0 mmol以內(nèi)，高血壓病患者血壓控制在160 mm Hg/90 mm Hg以下，慢性支氣管炎患者應(yīng)用抗生素及霧化吸入，控制心律失常并注重糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，全身情況較差者給予支持療法。貧血患者術(shù)前給可予輸濃縮紅細(xì)胞，盡量將Hb升高到100 g/L以上，爭(zhēng)取盡快安排手術(shù)。常規(guī)攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆平片 (包括股骨中上段)，術(shù)前1 d靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或氣管內(nèi)插管全麻。健側(cè)臥位，術(shù)野常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無(wú)菌單。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，以大粗隆為中點(diǎn)，近端在髂后上棘與粗隆連線外1/3，遠(yuǎn)端在大腿遠(yuǎn)側(cè)，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜，沿肌纖維方向鈍性分開(kāi)臀大肌的全層，盡量保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點(diǎn)，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，在梨狀肌、閉孔內(nèi)肌接近大粗隆的止點(diǎn)處將其切斷，顯露髖關(guān)節(jié)囊的后部，“T”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，于小粗隆上方1.0～1.5 cm處斜形截骨，取出股骨頭，保留大粗隆、小粗隆等骨折塊，注意保護(hù)大、小粗隆上的肌肉筋膜纖維的附著處。并用克氏針固定大轉(zhuǎn)子鋼絲或捆綁帶捆綁固定小轉(zhuǎn)子，用開(kāi)口器開(kāi)髓，髓腔挫擴(kuò)髓，沖洗髓腔，打入試模假體，安裝試模，內(nèi)旋內(nèi)收，屈膝屈髖，復(fù)位，各方向活動(dòng)無(wú)脫位現(xiàn)象。脫位，取出試模假體，脈沖沖洗髓腔干凈。調(diào)骨水泥，放入栓子，打入骨水泥，按試行確定的長(zhǎng)度和角度將人工股骨頭假體插入髓腔，使頸托柄置于髓腔中央周圍骨水泥勻稱，保持前傾角，待骨水泥固化，股骨矩部位的骨缺損用骨水泥充填重塑。裝上與股骨頭直徑相同大小的雙極人工股骨頭假體，安裝滿意后再次復(fù)位髖關(guān)節(jié)，各方向活動(dòng)，無(wú)脫位表現(xiàn)。沖洗，緊縮縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管，其中由于Ⅱ、Ⅲ型股骨距相對(duì)完整，可采用標(biāo)準(zhǔn)型人工關(guān)節(jié)，肢體長(zhǎng)度利用不同領(lǐng)長(zhǎng)的球頭來(lái)調(diào)節(jié)；對(duì)于Ⅳ型，由于股骨距被破壞，必須采用加長(zhǎng)的翻修假體，股骨距利用骨水泥塑形。

2 結(jié)果

本組病例均順利度過(guò)手術(shù)及圍手術(shù)期，入院至手術(shù)時(shí)間3～5 d，手術(shù)時(shí)間65～90 min，平均80 min；術(shù)中補(bǔ)血0～400 ml，住院時(shí)間13～20 d，平均16 d；無(wú)休克和死亡，傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)后下床時(shí)間5～14 d，平均7 d。本組均隨訪8～24個(gè)月，平均16.2個(gè)月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)感染、骨性關(guān)節(jié)炎、假體松動(dòng)下沉、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

3 討論

雖然各教科書(shū)上及有關(guān)專著未曾將老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折列為髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應(yīng)證，然而，目前普遍公認(rèn)的符合以下幾點(diǎn)可考慮行人工股骨頭量換術(shù)：(1)高齡患者，年齡在70歲以上；(2)伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松(尤其是Singh分級(jí)3級(jí)以下)；(3)不穩(wěn)定型伴有粉碎的骨折(Evans分型Ⅲ型以上者)；(4)傷前髖、膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯活動(dòng)受限，可獨(dú)立行走或者可扶拐行走；(5)伴有其他并存病不宜長(zhǎng)期臥床制動(dòng)者；(6)全身情況可耐受手術(shù)，內(nèi)科并存病可調(diào)整至接近正常水平；(7)術(shù)后活動(dòng)量少者。

如何提高股骨粗隆間骨折的愈合率，降低并發(fā)癥，對(duì)老年患者在社會(huì)、家庭中均具有重要意義。國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者指出，對(duì)70歲以上的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折可使用骨水泥長(zhǎng)柄型雙動(dòng)股骨頭置換治療，通過(guò)骨水泥對(duì)假體的容積充填及微鎖固定，使人工假體與股骨完全適應(yīng)并融為一體，把應(yīng)力從假體近段傳至股骨遠(yuǎn)段[1]。骨水泥固定的髖關(guān)節(jié)置換可以立即提供一個(gè)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，患者能夠在術(shù)后迅速活動(dòng)關(guān)節(jié)和負(fù)重行走，減少了臥床引起的并發(fā)癥以及假體松動(dòng)和下沉的發(fā)生。沈國(guó)平等[2]的研究表明，老年骨質(zhì)疏松采用骨水泥固定假體其松動(dòng)率可下降30%～40%。隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的提高、手術(shù)技巧和器械的不斷完善，年齡已不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌，合并重要臟器疾病的老年患者大多能順利渡過(guò)圍手術(shù)期，對(duì)老年人的股骨粗隆間骨折采用骨水泥長(zhǎng)柄型雙動(dòng)股骨頭置換是一個(gè)很好的選擇。

總之，對(duì)于高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折，通過(guò)積極術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)用骨水泥長(zhǎng)柄型雙動(dòng)股骨頭置換治療并輔以積極的康復(fù)措施，可早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

[1]王雪飛，趙亞軍，王學(xué)義，等.高齡股骨粗隆間骨折股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定和雙極人工股骨頭置換治療的比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(3)：191.

[2]沈國(guó)平，王正，羅從風(fēng)，等.老年骨質(zhì)疏松癥對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(7)：462.