孔憲壽

癲癇俗稱羊角風(fēng)，是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一，也是腦疾病的常見癥狀，特別是成年人顱內(nèi)腫瘤的早期癥狀之一[1]。為減少或避免術(shù)中癲癇的突然發(fā)作，必須掌握病情、了解治療現(xiàn)況，才能選用適當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟幒吐樽矸椒ā９P者所在醫(yī)院2009年12月-2012年1月對有癲癇病史的60例患者實(shí)施了麻醉，麻醉效果滿意，現(xiàn)就其麻醉處理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共60例，其中男40例，女20例，年齡15～59歲，平均29.11歲，體重42～85 kg，平均62.5 kg。所有患者入院前均曾有癲癇發(fā)作，發(fā)作次數(shù)不等。癲癇病史1～13年，平均3.4年。其中癲癇灶切除術(shù)12例，胸外科手術(shù)11例，普外科手術(shù)17例，泌尿外科手術(shù)14例，婦產(chǎn)科手術(shù)6例。所有患者胸透和心電圖無異常，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍。

1.2 方法 無論是癲癇手術(shù)治療或癲癇患者施行其他外科手術(shù)，由于患者無法自主控制癲癇發(fā)作，故均應(yīng)首選全身麻醉，但某些下腹部、四肢等中小手術(shù)也可選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯或局部麻醉。麻醉前按常規(guī)準(zhǔn)備外，應(yīng)特別重視繼續(xù)抗癲癇治療，以控制大發(fā)作[2]。

麻醉前準(zhǔn)備：恐懼與情感激動常為癲癇發(fā)作的誘因，麻醉前必須穩(wěn)定患者情緒，做好解釋工作，術(shù)前數(shù)日應(yīng)使患者有充分的休息和睡眠，避免攝入煙酒等刺激物?？拱d癇藥物應(yīng)根據(jù)癲癇類型選擇，服藥至術(shù)前1日。服藥的原則是做到以最小的藥量獲得最大限度控制癲癇發(fā)作的效果。

全麻患者的麻醉方法：術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。麻醉誘導(dǎo)靜注咪唑安定10 mg、芬太尼2～ 4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。氣管插管后，麻醉維持采用靜脈持續(xù)滴注瑞芬太尼每分鐘0.05 μg/kg。維庫溴銨2～4 mg/h和異氟醚吸入濃度為1%～1.5%。

非全麻患者用的藥物有：大發(fā)作時(shí)用苯巴比妥(成人0.03 g，3次/d；兒童減半)、苯妥英鈉(成人0.1 g，3次/d)、撲癇酮(成人0.25～0.75 g，3次/d；兒童0.125 g，3次/d)等，以單方或配伍應(yīng)用效果較佳。小發(fā)作時(shí)可依次選用乙琥胺(成人0.25～0.5 g，3 次 /d)、苯琥胺 (成人 0.5 g，3 次 /d)、丙戊酸鈉 (成人0.5 g，3次/d)或氯硝基安定(2.5 mg，3次/d)。但這些藥物都有可能誘發(fā)大發(fā)作，故宜與苯巴比妥或苯妥英鈉合用。

2 結(jié)果

全組病例麻醉過程順利，效果滿意，術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)維持穩(wěn)定。有4例患者手術(shù)時(shí)間較長，失血較多而輸入紅細(xì)胞懸液2～3 U，所有患者術(shù)畢15～30 min清醒拔管，安返病房。圍手術(shù)期未出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

3 討論

癲癇典型的發(fā)作系意識突然喪失伴有強(qiáng)直性和陣攣性肌肉抽搐[3]。腦部的炎癥、腫瘤、外傷、血管病、腦寄生蟲等均可誘發(fā)癲癇發(fā)作，全身中毒性腦病及妊娠中毒癥等可造成大腦皮質(zhì)某些部位興奮性過高，導(dǎo)致該部位的神經(jīng)元突然重復(fù)放電致發(fā)生一過性腦功能異常而出現(xiàn)肢體抽搐，意識喪失等。癲癇的類型有大發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動性發(fā)作和局限性發(fā)作。對手術(shù)麻醉威脅最大的為大發(fā)作，系大腦局部病灶部位受高熱、缺氧、低血糖、低血鈣、低血鎂以及某些感覺性刺激而致神經(jīng)元興奮性過高，產(chǎn)生異常高頻放電，并向正常腦組織擴(kuò)散，導(dǎo)致腦組織的廣泛興奮，從而出現(xiàn)特有的驚厥癥狀[4]。大腦高頻放電的發(fā)展、擴(kuò)散及強(qiáng)直后增強(qiáng)作用使患者的癲癇發(fā)作日益難以控制。針對此種特點(diǎn)，于術(shù)前及術(shù)中必須采取防止發(fā)作的措施，其余各型的發(fā)作，術(shù)前較易控制，對麻醉和手術(shù)的影響則較輕微。

對并存癲癇病的外科患者可根據(jù)手術(shù)需要選擇局麻、椎管內(nèi)麻醉或其他神經(jīng)阻滯麻醉，但為防止術(shù)中癲癇突然發(fā)作，強(qiáng)調(diào)麻醉前常規(guī)禁飲禁食，術(shù)中備妥抗癲癇藥物及吸氧人工呼吸等急救措施。對手術(shù)時(shí)間較長、病情比較復(fù)雜者，以選用靜脈麻醉或氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉較為理想。

局部麻醉藥過量或誤入血管均可能誘發(fā)癲癇大發(fā)作，應(yīng)嚴(yán)格按局麻常規(guī)操作，或在巴比妥類藥物充分的作用下施行局麻，有國外學(xué)者曾介紹靜脈注射利多卡因控制成人癲癇狀態(tài)，應(yīng)切記嚴(yán)格控制藥量及注射速度，以防出現(xiàn)毒性反應(yīng)[5]。

癲癇患者常伴有精神和性格上的異常，全身麻醉藥物以選用中樞神經(jīng)抑制較強(qiáng)的異氟醚或硫噴妥鈉為佳，而易致驚厥的氯胺酮、羥丁酸鈉、普魯卡因等均禁忌單獨(dú)使用，但如與安定、巴比妥或冬眠藥復(fù)合使用，其使用指征可適當(dāng)放寬。長期服用抗癲癇藥物的患者，其肝臟代謝能力可能減低，因此，較容易發(fā)生全麻藥蓄積中毒反應(yīng)，于蘇醒前出現(xiàn)困倦、眩暈甚至昏睡等副作用[6]。因此，術(shù)前必須強(qiáng)調(diào)全面的保肝治療。此外，長期服用苯妥英鈉的患者，對肌松藥中的筒箭毒堿可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，故應(yīng)避用；對琥珀膽堿則無此類協(xié)同，適用于麻醉誘導(dǎo)插管與維持。

綜上所述，癲癇患者手術(shù)成功的首要條件麻醉的管理和選擇得當(dāng)，本組病例所采用的麻醉方法安全易掌握、可控性好，臨床效果滿意，值得臨床借鑒推廣。

[1]王恩真.神經(jīng)外科麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：655.

[2]趙兵，劉文東.7例癲癇患者麻醉處理體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，18(3)：286-287.

[3]劉挺，孫雪峰，李平.癲癇手術(shù)的麻醉[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2(6)：462.

[4]蔣萍，梅其一，沈建紅.抗癲癇藥治療躁狂發(fā)作的對照研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2010，10(6)：586-588.

[5]田肇隆，馬挺，薛紀(jì)秀，等.異丙酚復(fù)合麻醉在致病灶精確定位手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華麻醉雜志，2003，23(4)：308.

[6]譚啟富.癲癇外科手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：8.