宋 歌 劉劍鋒
中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所,北京 100700
民間醫(yī)藥是中醫(yī)藥的重要組成部分,也是中醫(yī)藥學形成的重要來源,它不斷豐富著中醫(yī)藥學的內(nèi)容,為保障我國各族人民健康發(fā)揮了重要作用。近年來,民間醫(yī)藥工作得到了政府和社會公眾的持續(xù)關注,2010年11月23~24日,國家中醫(yī)藥管理局專門召開了“全國民間醫(yī)藥暨民營中醫(yī)醫(yī)療工作座談會”,研究民間醫(yī)藥問題。2011年全國中醫(yī)藥工作會議上,衛(wèi)生部副部長、國家中醫(yī)藥管理局局長王國強同志在工作報告中要求“重視民間醫(yī)藥的挖掘整理、總結提高、推廣利用,制定完善掌握民間醫(yī)藥技能人員發(fā)揮作用的相關政策措施”[1]。基于這一背景,本研究從基本政策、醫(yī)療機構、從業(yè)人員、藥物管理、特色技術五個方面系統(tǒng)梳理了我國民間醫(yī)藥相關現(xiàn)行政策法規(guī),分析民間醫(yī)藥目前面臨的政策環(huán)境,為在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中完善民間醫(yī)藥政策提供研究基礎,以促進我國民間醫(yī)藥事業(yè)進一步科學發(fā)展。
目前,民間醫(yī)藥基本的法規(guī)政策是在我國現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生制度之中,遵循 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構管理條例》等構成基本的醫(yī)藥衛(wèi)生法律法規(guī)框架。近年來,我國政府在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中,逐漸肯定了民間醫(yī)藥的重要意義,在政策中進一步重視民間醫(yī)藥工作。2009年4月出臺的《國務院關于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2009〕22號)重要文件指出:“中醫(yī)藥特色優(yōu)勢逐漸淡化,服務領域趨于萎縮;一些特色診療技術、方法瀕臨失傳。”要求“挖掘整理民間醫(yī)藥知識和技術,加以總結和利用”[2],指明了民間醫(yī)藥對于中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要意義。2011年6月,國家中醫(yī)藥管理局在“全國民間醫(yī)藥暨民營中醫(yī)醫(yī)療工作座談會”之后,出臺了《國家中醫(yī)藥管理局關于加強民間醫(yī)藥工作的意見》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕35號),成為了民間醫(yī)藥工作的指導性文件,該文再次肯定了民間醫(yī)藥的重要意義,并要求以“堅持挖掘整理與總結利用并重,傳承保護與開發(fā)推廣結合,政府扶持引導與發(fā)揮市場機制作用并舉”為方針,加強民間醫(yī)藥挖掘整理工作,探索多方力量共同參與民間醫(yī)藥篩選評價和開發(fā)利用,做好人員行醫(yī)資格管理工作。在組織管理方面,國家中醫(yī)藥管理局成立了民間醫(yī)藥工作領導小組,指導全國民間醫(yī)藥工作,研究制訂相關政策措施,協(xié)調解決工作中的重大問題。各省級中醫(yī)藥管理部門也相應成立民間醫(yī)藥工作領導小組,負責本地區(qū)民間醫(yī)藥工作[3]。
民間醫(yī)藥相關醫(yī)療機構主要是非公立的個體、私營診所和醫(yī)院。按照1994年出臺的《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則,私立醫(yī)療機構與公立機構一樣,只有取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》才能開業(yè)?!夺t(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定了各類醫(yī)療機構的申請條件,其中個人申請在城市開設診所,需要其取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,并且在取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或者醫(yī)師職稱后,從事5年以上同一專業(yè)的臨床工作。在鄉(xiāng)村申請設置診所的條件,由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定。而各省市區(qū)的規(guī)定比在城市申請設置診所相對要寬松一些,但一般都有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格等要求。申請批準之后,醫(yī)療機構需要進行登記,才能領取《執(zhí)業(yè)許可證》,登記需要符合《醫(yī)療機構基本標準》。該標準于1994年9月發(fā)布,其中,有中醫(yī)診所中醫(yī)治療率不得低于85%;至少有1名取得醫(yī)師資格后從事5年以上臨床工作的中醫(yī)師;房屋建筑面積不少于40 m2;有診察床、血壓計、紫外線燈、高壓滅菌等基本設備和與開展診療科目相應的設備及中醫(yī)診療器具,以及滿足注冊資金等要求。這些申請條件和標準都是民間醫(yī)療機構開設所要滿足的最低要求,但這些要求對于眾多未經(jīng)過中醫(yī)院校教育、難以取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,或身處老少邊窮基層地區(qū)、缺乏資金等硬件條件的民間醫(yī)生來說,難以滿足。
近年來,具有中醫(yī)傳統(tǒng)特色的中醫(yī)坐堂醫(yī)診所試點后逐步推廣。2010年國家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)坐堂醫(yī)診所管理辦法(試行)》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕58 號),規(guī)定了中醫(yī)坐堂醫(yī)診所由中藥飲片品種不少于400種的藥店設置,只允許提供中藥飲片處方服務;至少有1名取得醫(yī)師資格后經(jīng)注冊連續(xù)在醫(yī)療機構從事5年以上臨床工作的中醫(yī)類別中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師;設置的診室必須獨立隔開,不超過2個;每個診室建筑面積不少于10 m2。坐堂醫(yī)診所將中藥銷售和中醫(yī)執(zhí)業(yè)結合起來,作為中醫(yī)藥的傳統(tǒng)行醫(yī)模式,也是民間醫(yī)療機構的重要形式,需要進一步大力發(fā)展。
2000年之后,我國依據(jù)醫(yī)療機構的經(jīng)營目的、服務任務,以及執(zhí)行不同的財政、稅收、價格政策和財務會計制度等,把醫(yī)療機構分為營利性醫(yī)療機構和非營利性醫(yī)療機構。根據(jù)2000年7月衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、財政部和國家計委印發(fā)的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕233號)的規(guī)定,城鎮(zhèn)個體診所、股份制、股份合作制和中外合資合作醫(yī)療機構一般定為營利性醫(yī)療機構。非營利性醫(yī)療機構按照國家規(guī)定的價格取得的醫(yī)療服務收入,免征各項稅收;營利性醫(yī)療機構取得的收人,按規(guī)定征收各項稅收[4]。這一政策對于民間醫(yī)療機構帶來了較大的稅收壓力。直到2010年國務院辦公廳出臺 《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構意見的通知》(國辦發(fā)〔2010〕58號),對于民間醫(yī)療機構產(chǎn)生了積極的影響,該文件要求完善和落實優(yōu)惠政策,消除阻礙非公立醫(yī)療機構發(fā)展的政策障礙,確保非公立醫(yī)療機構在準入、執(zhí)業(yè)等方面與公立醫(yī)療機構享受同等待遇,鼓勵社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構,支持舉辦營利性醫(yī)療機構,鼓勵有資質人員依法開辦個體診所。社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構按國家規(guī)定享受稅收優(yōu)惠政策,非公立醫(yī)療機構凡執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策,符合醫(yī)保定點相關規(guī)定,人力資源社會保障、衛(wèi)生和民政部門應按程序將其納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助、工傷保險、生育保險等社會保障的定點服務范圍,簽訂服務協(xié)議進行管理,并執(zhí)行與公立醫(yī)療機構相同的報銷政策[5]。該文件在準入、規(guī)劃、執(zhí)業(yè)、稅收、保險、人事等方面確實為民間醫(yī)藥醫(yī)療機構發(fā)展提出了更為有利的政策,但還需要有更詳盡的相關配套政策,并在實踐中進一步落實,以創(chuàng)造良好的政策環(huán)境促進民間醫(yī)藥醫(yī)療機構科學發(fā)展。
民間醫(yī)藥從業(yè)人員的主體是民間醫(yī)生,民間醫(yī)生等從業(yè)人員管理關鍵是行醫(yī)資格問題。目前,民間醫(yī)生從業(yè)資格法規(guī)的基本框架是在1999年實施的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》確定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度之中,醫(yī)生需要通過醫(yī)師資格考試,并經(jīng)注冊取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后,才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。而要參加醫(yī)師(助理醫(yī)師)資格考試,除了試用期滿的醫(yī)學專業(yè)本??飘厴I(yè)生外,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》也為師承和確有專長的民間醫(yī)生提供了途徑。2006年頒布的《傳統(tǒng)醫(yī)學師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法》和2007年制訂的《傳統(tǒng)醫(yī)學出師考核和確有專長考核實施方案和考試大綱》(國中醫(yī)藥發(fā)[2007]第47號)細化了這一途徑,該辦法規(guī)定師承人員須具有高中以上文化程度,指導老師必須在臨床工作15年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上職稱。師承人員跟師學習滿3年后,可以向省級中醫(yī)藥管理部門申請參加出師考核。出師考核包括臨床技能考核和綜合筆試,內(nèi)容包含中醫(yī)基礎和臨床各學科以及指導老師的學術經(jīng)驗和技術專長??己撕细裾呷〉谩秱鹘y(tǒng)醫(yī)學師承出師證書》。而確有專長人員則需要依法從事傳統(tǒng)醫(yī)學臨床實踐5年以上(所在縣級衛(wèi)生行政部門出具證明),掌握獨具特色、安全有效的傳統(tǒng)醫(yī)學診療技術(兩名以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具證明),申請參加確有專長考核??己诵问脚c范圍與出師考核基本相同,只是以本人中醫(yī)技術專長代替指導老師學術專長考核。考核合格者取得《傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)術確有專長證書》。
師承和確有專長人員取得 《傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師證書》或《傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)術確有專長證書》后,醫(yī)療機構中試用期滿1年并考核合格,可以申請參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。師承和確有專長人員取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后,在醫(yī)療機構中從事傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)療工作滿5年,可以申請參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。醫(yī)師資格考試也是包括實踐技能考核和綜合筆試,其中,實踐技能考試師承和確有專長人員不測試西醫(yī)學臨床實踐內(nèi)容,重點以中醫(yī)臨床實踐為主,而綜合筆試除包含中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥、方劑、針灸、中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒科外,還應測試西醫(yī)學的診斷學基礎和傳染病學以及醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生法規(guī)等科目。
根據(jù)以上的政策列舉可以看到,師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試政策確實為民間醫(yī)生醫(yī)師執(zhí)業(yè)準入提供了途徑,但進入此路徑的門檻較高,師承人員有學歷限制,指導教師條件限制過高過嚴,確有專長人員也需要政府和執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具證明才能申請報考;申請以及考核考試程序繁瑣,文化水平較低的民間醫(yī)生常常難以準確理解政策;考核考試難度較大,師承和確有專長人員至少需要通過出師或確有專長考核、試用期滿考核、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試4級考核考試后,才能取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,每項考核考試范圍太寬,涵蓋了中醫(yī)藥學的基本內(nèi)容,醫(yī)師資格考試筆試還要考核西醫(yī)內(nèi)容,對于大多數(shù)沒有受過醫(yī)學院校專業(yè)教育,依靠特定專長提供醫(yī)療服務的民間醫(yī)生來說,取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的難度確實太高。而對于具體組織申請考核的地方政府來說,這項政策的實施難度也較大,一些地方對這項工作重視不夠,工作缺乏積極性、主動性,影響了該政策發(fā)揮作用,這項政策的落實情況有待評估。
民間醫(yī)生常常使用自種自采自用的當?shù)亓曈盟幉幕蛘咦灾浦兴幹苿﹣磲t(yī)治患者。這些藥物的使用需要遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構制劑注冊管理辦法 (試行)》等現(xiàn)行法律法規(guī)構成的藥品管理制度。民間醫(yī)生自制的中藥制劑一般需要按照醫(yī)療機構制劑來管理,須經(jīng)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門審核同意,由省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準,發(fā)給《醫(yī)療機構制劑許可證》。無《醫(yī)療機構制劑許可證》的,不得配制制劑。由于中醫(yī)藥的特殊性,2010年國家中醫(yī)藥管理局出臺了《加強醫(yī)療機構中藥制劑管理的意見》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕39號)文件,規(guī)定根據(jù)中醫(yī)藥理論組方,利用傳統(tǒng)工藝配制且該處方在本醫(yī)療機構具有5年以上(含5年)使用歷史的中藥制劑,可免報主要藥效學、急性毒性、長期毒性試驗資料及文獻、臨床研究方案、臨床研究總結等資料;中藥加工成細粉調配外用、鮮藥榨汁以及一人一方中藥傳統(tǒng)工藝加工制品不納入醫(yī)療機構中藥制劑管理范圍[6]。這一政策放寬了醫(yī)療機構中藥制劑的注冊要求,并明確了3種傳統(tǒng)劑型不納入管理范圍,免除了這些劑型的申報注冊負擔,有利于民間醫(yī)藥的發(fā)展。但民間醫(yī)藥的驗方成藥還是在醫(yī)療機構中藥制劑管理范圍之內(nèi),還要上報配制工藝的研究資料及文獻資料、質量研究的試驗資料及文獻資料、制劑的質量標準草案及起草說明、制劑的穩(wěn)定性試驗資料等材料,但民間醫(yī)生條件有限,這些材料常常很難完備,無法注冊就不能合法地用于臨床,一些療效顯著的驗方制劑因此面臨失傳的危險。
民間醫(yī)藥蘊藏著豐富多彩的特色診療技術,如推拿、拔罐、貼敷、藥浴、刮痧等,很多技術具有簡便易行,又療效可靠的特點,被廣大人民群眾普遍歡迎,今天仍在保健服務、臨床診療活動中發(fā)揮了重大作用。對于這些特色診療技術的管理,主要的政策法規(guī)是2009年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號),該辦法將醫(yī)療技術分為了三類,民間醫(yī)藥的諸多特色診療技術大多屬于第一類,即“安全性、有效性確切,醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術”。這一類技術的管理是比較寬松的,其臨床應用由該醫(yī)療機構根據(jù)功能、任務、技術能力進行管理即可,對醫(yī)務人員開展第一類醫(yī)療技術臨床應用的能力技術審核,由醫(yī)療機構自行組織實施,技術臨床應用前也不需實行第三方技術審核制度。國家中醫(yī)藥管理局也非常重視民間醫(yī)藥特色診療技術,在《國家中醫(yī)藥管理局關于加強民間醫(yī)藥工作的意見》中提出鼓勵將安全有效的民間醫(yī)藥技術、方法規(guī)范后在各級各類醫(yī)療機構中推廣應用[3]。特色診療技術方面的相關政策從目前來看,是比較適合民間醫(yī)藥發(fā)展的,易于開展并且政府也積極支持推廣應用,可以成為民間醫(yī)藥優(yōu)先發(fā)展的領域。
從以上五方面內(nèi)容的分析可以發(fā)現(xiàn),隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入,國家對民間醫(yī)藥問題日漸重視,出臺了多項法規(guī)政策,民間醫(yī)藥傳承發(fā)展的政策環(huán)境有所改善。同時,政策的制訂者們盡力避免“一管就死、一放就亂”的政策困局,民間醫(yī)藥政策調整的步子可以說十分謹慎。目前的政策對于民間醫(yī)藥來說,各項門檻還是太高,民間醫(yī)生常常難以取得合法的從業(yè)資格,更難以達到開辦醫(yī)療機構的各項條件,其特色成藥也很難完成注冊,取得合法的臨床應用資格。民間醫(yī)藥政策需要進一步落實、調整、改革。
醫(yī)藥衛(wèi)生政策的制訂應該充分尊重文化差異與中醫(yī)藥實際,不應與中醫(yī)藥傳統(tǒng)相抵觸。本文筆者建議民間醫(yī)藥政策調整的思路可以考慮回歸傳統(tǒng),為民間醫(yī)藥開辟獨立的管理體系,以與現(xiàn)代醫(yī)藥不同的管理模式進行管理,使民間醫(yī)藥可以保持著傳統(tǒng)的存在方式而傳承發(fā)展。政策核心是民間醫(yī)藥從業(yè)人員的行醫(yī)資格問題,民間醫(yī)生可不列入執(zhí)業(yè)醫(yī)師序列,限定其只能以傳統(tǒng)的藥物和診療技術為公眾提供醫(yī)療健康服務,不得使用西醫(yī)診療方法和藥物。行醫(yī)資格的認定以臨床技能與群眾認可度為主,行醫(yī)多年的民間醫(yī)生通過臨床技能考核和群眾評議,可以認定在當?shù)匦嗅t(yī)的資格,高年資的民間醫(yī)生有收徒傳承的權力,徒弟經(jīng)過一定年限的跟師受教,通過出師考核,也可以取得行醫(yī)資格。對于有一技之長、診治病種比較局限的民間醫(yī)生,認定考核只考查其專長技能,行醫(yī)范圍可以限定于某一???。
鼓勵獲得行醫(yī)資格的民間醫(yī)生以個體診所、坐堂醫(yī)、上門服務等傳統(tǒng)形式提供醫(yī)療服務,發(fā)揮中醫(yī)簡、便、驗、廉的特點,降低開設個體和坐堂醫(yī)診所的條件,簡化申請和審批程序,加強政策的落實,積極扶持確有所長的民間醫(yī)生開辦醫(yī)療機構,服務于城鄉(xiāng)基層。支持民間醫(yī)藥特色方藥應用于臨床實踐,進一步簡化該類院內(nèi)制劑的申報注冊程序,使這些特色單驗方劑可以在民間醫(yī)生開設的診所中合法使用,確保其應用與傳承。
另外,中醫(yī)藥是珍貴的非物質文化遺產(chǎn),《中華人民共和國非物質文化遺產(chǎn)法》明確將中醫(yī)藥歸入非物質文化遺產(chǎn)的范疇,并提出了一系列對于非物質文化遺產(chǎn)保護的法律規(guī)定。中醫(yī)藥已作為第九大類進入了國家級非物質文化遺產(chǎn)保護名錄,目前國家名錄發(fā)布三批,中醫(yī)藥項目已有83項入選。全國各地也已建立了省市縣級非物質文化遺產(chǎn)保護名錄,數(shù)百項中醫(yī)藥項目進入其中,其中有大量的民間醫(yī)藥項目。這些民間醫(yī)藥項目如果無法合法地行醫(yī)用藥,則這些非物質文化遺產(chǎn)項目的傳承發(fā)展無從談起。從保護非物質文化遺產(chǎn)的角度出發(fā),應落實已進入各級保護名錄的民間醫(yī)藥項目的保護政策。非物質文化遺產(chǎn)名錄有特定的申報與評審程序,進入各級名錄的非物質文化遺產(chǎn)項目都有獨特的文化多樣性價值和卓越的技藝,可以將民間醫(yī)藥的各項資格考核和非物質文化遺產(chǎn)項目及代表性傳承人認定結合起來,進入名錄的民間醫(yī)藥項目應按照《中華人民共和國非物質文化遺產(chǎn)法》的規(guī)定,建立傳習場所,該傳習場所應同時賦予醫(yī)療機構的職能,可以以該項目診療技藝提供醫(yī)療健康服務。各級政府認定的代表性傳承人可以授予以該項目診療技藝提供醫(yī)療健康服務的行醫(yī)資格,代表性傳承人有傳承遺產(chǎn)的權利和義務,其弟子通過出師考核也可授予該行醫(yī)資格。各級保護名錄中民間醫(yī)藥相關的中藥炮制、制劑技藝,也應賦予在該傳習場所制作和使用的權利。
民間醫(yī)藥源遠流長,是中華民族長期以來生活實踐和與疾病作斗爭中積累的防病治病經(jīng)驗,也是中醫(yī)藥最能體現(xiàn)中華傳統(tǒng)文化和中醫(yī)藥傳統(tǒng)存在方式的部分。它扎根基層,貼近民眾,為保障我國各族人民健康發(fā)揮了重要作用。應進一步解放思想、轉變觀念、回歸傳統(tǒng)、改變管理模式、落實、完善民間醫(yī)藥相關政策法規(guī),使其為我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展做出更大的貢獻。
[1]人民網(wǎng).2011年重點做好十方面中醫(yī)藥工作[EB/OL].http://health.people.com.cn/GB/200501/13749634.html.2011-01-17.
[2]國務院.《國務院關于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/2009-05/07/content_1307145.htm.2009-05-07.
[3]國家中醫(yī)藥管理局.《關于加強民間醫(yī)藥工作的意見》[EB/OL].http://www.satcm.gov.cn/web2010/zhengwugon gkai/yizhengguanli/nongcunyiyao/2011-06-16/13999.html.2011-06-16.
[4]耿莉.我國私立醫(yī)療機構政策的沿革[J].中國衛(wèi)生法制,2005,13(5):8-9.
[5]國務院辦公廳.《國務院辦公廳轉發(fā)發(fā)展改革委衛(wèi)生部等部門關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構意見的通知》[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/2010-12/03/content_1759091.htm.2010-12-03.
[6]衛(wèi)生部.《關于印發(fā)加強醫(yī)療機構中藥制劑管理意見的通知》[EB/OL].http://www.jxwst.gov.cn/cszw/zygl/yz/201009/t20100929_47064.htm.2010-09-29.