王聲政，陳凌武，林煥懿

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450052;2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510080)

LigaSure血管閉合系統(tǒng)是一種新的止血設(shè)備，可以有效閉合直徑7 mm以下的各種血管，組織粘連和焦痂少，熱傳導(dǎo)范圍小，已經(jīng)成功應(yīng)用于普通外科和泌尿外科的各類開放和腔鏡手術(shù)［1-2］。我科應(yīng)用Valleylab公司LigaSure血管閉合系統(tǒng)完成根治行膀胱切除22例，術(shù)中可以明顯減少失血量和圍手術(shù)期輸血的需要，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組2003年1月至2007年3月我院收治的56例患者，男性48例，女性8例;年齡10～77歲，中位年齡56歲。55例臨床診斷為浸潤性膀胱癌，1例為橫紋肌肉瘤。術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝、腎功能正常，靜脈腎盂造影上尿路形態(tài)和功能正常。均行開放根治性膀胱切除，其中22例采用LigaSure血管閉合系統(tǒng)進(jìn)行分離、鉗夾、電凝和切斷，為LigaSure組;34例采用傳統(tǒng)的常規(guī)縫扎止血方法，為對(duì)照組。LigaSure組男性20例，女性2例，中位年齡57歲，體質(zhì)量指數(shù)為21.58 kg·m-2，術(shù)前紅細(xì)胞壓積0.394。對(duì)照組男性28例，女性6例，中位年齡55歲，體質(zhì)量指數(shù)為21.42 kg·m-2，術(shù)前紅細(xì)胞壓積0.376。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、紅細(xì)胞壓積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。術(shù)中由麻醉師記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和輸血量。術(shù)后記錄患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況(30 d以內(nèi))。

1.2 手術(shù)方法 采用下腹正中切口，采用順、逆行結(jié)合法進(jìn)行膀胱全切，膀胱次充盈狀況下分離兩側(cè)壁及底部中央，膀胱頂部稍做分離即可集束結(jié)扎，牽引膀胱頂部，分離底部至精囊處;以食中指鈍性分離輸尿管并切斷結(jié)扎。膀胱底部將前列腺與直腸分開直至前列腺尖部。剪開盆筋膜，然后沿覆蓋在肛提肌上的盆內(nèi)筋膜側(cè)葉和覆蓋在前列腺、膀胱和直腸側(cè)面的臟葉之間鈍性分離，從前列腺和膜部尿道鈍性分離肛提肌，在前列腺尖部左右貫穿，食指尖在前列腺中央溝處逆行向外向上分離，將側(cè)韌帶及精囊尾部集束切斷結(jié)扎或用LigaSure電凝閉合切斷，恥骨前列腺韌帶用LigaSure電凝閉合切斷或以血管鉗緊貼前列腺包膜處鉗夾后即可切除膀胱。下尿路重建根據(jù)患者情況和意愿采用回腸膀胱或回腸代膀胱。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

LigaSure組術(shù)中失血量、輸血量和輸血率分別為(668.2 ±399.3)mL、(395.5 ±330.2)mL、68.2%，明顯低于對(duì)照組的(988.2±396.8)mL、(682.4±351.2)mL、97.1%(P均＜0.05)。2組手術(shù)時(shí)間分別為(352.1 ±75.8)min、(374.4 ±75.6)min，LigaSure組稍短于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LigaSure組沒有發(fā)生與LigaSure直接相關(guān)的并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率為31.8%(7/22)，其中髂外動(dòng)脈損傷1例，術(shù)中直接修復(fù);術(shù)后腸梗阻4例，切口感染1例，保守治療好轉(zhuǎn);尿漏1例，二次手術(shù)修復(fù)。對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為17.6%(6/34)，其中腸梗阻3例、傷口感染1例、肺部感染1例、泌尿系感染1例，均保守治療成功。2組患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

根治性膀胱切除是治療浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，根治性膀胱切除不僅要切除整個(gè)膀胱，還包括盆部腹膜、男性的前列腺、精囊及女性的尿道、子宮、闊韌帶和陰道壁的前1/3，同時(shí)也需做盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，并根據(jù)患者的一般情況和意愿選擇適當(dāng)?shù)哪蛄鞲牡佬g(shù)式，如回腸膀胱術(shù)、回腸代膀胱等。由于膀胱和前列腺血供豐富、切除范圍廣、手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量較多，往往需要輸血［4-5］;不少患者有盆腔手術(shù)史或放療史，或者患者過于肥胖、腫瘤體積較大影響暴露，且由于盆腔位置深并缺乏明確的解剖學(xué)標(biāo)志，術(shù)中出血量明顯增多［6］;另外，膀胱癌患者術(shù)前多有血尿，存在不同程度的失血，據(jù)報(bào)道術(shù)前約有45%的患者有輕度貧血［7］。因此，在根治性膀胱切除術(shù)中輸血率為5.7% ～80%［5，8］。不少學(xué)者采用術(shù)前保存自體血、術(shù)中采用急性等容性稀釋、皮下注射重組紅細(xì)胞生成素以及紅細(xì)胞替代等方法來減少圍手術(shù)期輸血，但效果欠佳［9-10］。通過改進(jìn)手術(shù)方法術(shù)中避免過多失血是減少圍手術(shù)期輸血的最佳方法。有學(xué)者［5］提出采用線性切割器、雙極電凝以及Endo-GIA來減少根治性膀胱切除術(shù)中的失血量，取得了一定的進(jìn)展。

LigaSure血管閉合系統(tǒng)是應(yīng)用實(shí)時(shí)反饋技術(shù)和智能主機(jī)技術(shù)，輸出高頻電能結(jié)合血管鉗口壓力使人體組織的膠原蛋白和纖維蛋白變性，血管壁融合形成透明帶，產(chǎn)生永久性管腔閉合。研究［11-13］表明，LigaSure血管閉合系統(tǒng)產(chǎn)生的閉合帶比其他所有以能量為基礎(chǔ)的融合方式都堅(jiān)固，可達(dá)到與縫線結(jié)扎相似的強(qiáng)度，可承受3倍的正常收縮壓，可閉合直徑7 mm以內(nèi)的任何動(dòng)、靜脈。

本研究結(jié)果顯示，LigaSure血管閉合系統(tǒng)在根治性膀胱切除術(shù)中可以明顯減少術(shù)中失血量，降低圍手術(shù)期輸血的需要，且該方法閉合血管效果滿意，未見盆腔繼發(fā)出血。另外，后期手術(shù)還發(fā)現(xiàn)，LigaSure血管閉合系統(tǒng)可以直接閉合膀胱和前列腺周圍的血管和韌帶，包括陰莖背靜脈復(fù)合體。通過分析，我們得到以下體會(huì):對(duì)較大血管，首先要保證LigaSure將血管完全夾住，然后采用相鄰部位閉合2次的方法，在切斷閉合帶時(shí)靠近血管遠(yuǎn)端，以確保閉合端有足夠?qū)挾鹊拈]合帶，保證止血的效果。本研究結(jié)果還顯示，LigaSure組手術(shù)時(shí)間稍短于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組手術(shù)圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，LigaSure血管閉合系統(tǒng)可以直接閉合膀胱和前列腺周圍的血管和韌帶，完全替代傳統(tǒng)的結(jié)扎、縫合方法，具有安全、可靠、體內(nèi)無異物的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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