魏自太 浙江省衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 衢州 324000

痤瘡俗稱“青春痘”、“肺風(fēng)粉刺”、“暗瘡”等，是由于毛囊及皮脂腺阻塞、發(fā)炎所引發(fā)的一種慢性炎癥性皮膚病。通常好發(fā)于面部、胸背部。臨床以白頭粉刺、黑頭粉刺、炎性丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫等為主要表現(xiàn)。以青春期多見，在兒童和成年人中也可以見到?！吨T病源候論》卷二十七曰：“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生瘡，頭如米大，亦如谷大，白色者是?！薄夺t(yī)宗金鑒》記載：“肺風(fēng)粉刺，此癥由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁?！薄锻饪普凇吩唬骸胺鄞獭钢性闫芍?，熏蒸肺臟而成。”亦與過食膏粱厚味有關(guān)。癥見皮疹如粟，有時因其所生丘疹頂端呈黑色，故又稱黑頭粉刺。

1 病因病機(jī)

古人很早就從外感風(fēng)熱、肺胃積熱、血熱偏盛等方面對粉刺進(jìn)行論述。筆者從臨床實(shí)踐的結(jié)果來分析，認(rèn)為其中最重要的因素有以下幾個方面：

1.1 脾胃積熱，肺經(jīng)血熱 脾胃為后天之本，從臨床病人的飲食結(jié)構(gòu)來看，患者都有長期偏好該類食物的習(xí)慣，如過食炒炙如炒栗子，膏粱厚味如魚類，海鮮和肉類，辛辣之品如火鍋，化生濕熱的食物如糯米，熱性的水果如桂圓、荔枝、榴蓮、芒果、龍眼、桔子等，此類食物易生熱積濕，使陽明胃經(jīng)燥結(jié)，母病及子，脾胃之濕熱毒氣上沖于肺，致肺經(jīng)血熱，而肺主皮毛，皮膚發(fā)為血熱暗瘡；同時，張氏醫(yī)通認(rèn)為：脾肺二經(jīng)風(fēng)濕，博而為熱濕，故生面瘡，之所以表現(xiàn)為顏面、胸背，是因?yàn)楣湃苏J(rèn)為顏面、胸背均為脾胃所主。

1.2 心與肝因素 女性常與月經(jīng)相關(guān)，月經(jīng)前陰血下聚于胞宮，腎中相火傳于其子，母病及子，“水不涵木”，可導(dǎo)致肝陰不足，肝經(jīng)郁熱，故經(jīng)前痤瘡皮損增多加重。另一方面，臨床亦能見到有些患者，工作壓力增大的情況下，痤瘡易加重，多責(zé)之于心，心火旺盛發(fā)為痤瘡，內(nèi)經(jīng)有言：諸痛瘡瘍，皆主于心。

1.3 年齡因素 從臨床患者的年齡結(jié)構(gòu)來看，好發(fā)于青少年時期，老年人基本見不到，成年人較少。青少年陽盛有余，體質(zhì)偏熱，即腎的相火旺盛。從西醫(yī)角度分析，青春期患者內(nèi)分泌失調(diào)，性激素分泌旺盛，尤其雄性激素分泌旺盛。

1.4 體質(zhì)因素 從臨床患者的體質(zhì)分析來看，以濕熱體質(zhì)為多，體質(zhì)偏熱，熱無出處，濕則纏綿熱邪，導(dǎo)致好發(fā)此病，周期漫長。

2 治療方藥

從臨床治療經(jīng)驗(yàn)來看，用方不易過于龐雜，筆者以為朱仁康的經(jīng)驗(yàn)更為符合臨床實(shí)際。

2.1 普通型（肺胃蘊(yùn)熱證） 面部紅丘疹，多見于顏面、前額，重者還可發(fā)生在胸背區(qū)域；皮疹呈散在分布，大小不一，色紅或稍紅或暗紅，部分瘡頂可見黑頭，擠壓可出白色或黃稠膿頭；膚色油滑光亮。脈多細(xì)滑或滑數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃或薄白或厚白。治則：清理肺胃積熱。方劑：枇杷清肺飲加減（《醫(yī)宗金鑒》）。藥用：生地30g，丹皮、赤芍、枇杷葉、桑白皮、知母、黃芩各9g，生石膏30g，生甘草6g[1]。

方中生地味甘苦，性寒，滋陰涼血，清心火之熱，瀉脾土之濕熱，用量較大，為君藥。丹皮味苦，涼，微寒，歸心、肝、腎、肺經(jīng)，清熱涼血，活血散瘀，尤宜于女子經(jīng)前皮疹加重。赤芍味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，具有清熱涼血、散瘀止痛的功能，對顏色鮮紅皮疹的消退具有良好的作用。枇杷葉性涼，善清肺下氣，氣下則火不上升；桑白皮氣寒，味苦酸，瀉肺中火邪，火去則氣得安矣；黃芩味苦性寒，入肺、心，清熱燥濕、瀉火解毒，可清肺中之火；因肺主皮毛，上述三藥可清肺之積熱，使皮疹火去熱消而吸收。知母瀉肺火，滋腎水，治命門相火有余；滋腎陰、潤腎燥，故有滋陰降火之功，可使過旺的相火得到抑制。石膏甘寒，獨(dú)入陽明，清陽明實(shí)熱，質(zhì)重以降陽明之火，清透肺胃邪熱，對于肺胃積熱具有突出的治療作用。生甘草用治癰腫瘡毒，瀉心火，緩解藥物毒性、烈性。全方緊扣痤瘡病機(jī)，清肺胃積熱，降腎中相火，消心之亢火，和肝之郁火，五臟并治，涼血化瘀，使熱去瘡平。

加減：皮膚顏色偏暗，油膩感重，油脂分泌過多加生山楂18～30g，活血化痰，消油垢之積，加茵陳15～30g，清利濕熱；虎杖15～30g，涼血解毒祛瘀，薏苡仁30g，清熱排膿，養(yǎng)顏駐容，對皮膚顏色發(fā)暗，油脂分泌旺盛效果良好；皮疹作癢者，加苦參、白鮮皮、地膚子各9～12g，清熱燥濕，祛風(fēng)止癢；膿腫脹痛較明顯，加蒲公英30g，清熱解毒、消腫散結(jié)；癥狀嚴(yán)重者再加金銀花、地丁、草河車9～12g，解血分熱毒，消癰；皮疹顏色鮮紅，數(shù)量較多，可加紫草15g，清理血分之熱，涼血，活血，解毒。

對于伴有經(jīng)血來潮皮疹加重，經(jīng)后減輕的患者，臨床上常見，有些醫(yī)家主張單獨(dú)分型，但筆者以為其病之本沒有變化，所以沒有必要單獨(dú)分型，對于月經(jīng)來潮，血中有熱，可加重丹皮（9～15g）、梔子（6～9g）的用量，清肝涼血化瘀。

對于不同部位的皮疹，依據(jù)面部所主部位不同，用藥加減變化也不同，皮疹全部分布在前額，可能過于勞心傷神有關(guān)，心火偏旺，可加竹葉9g，清熱除煩，黃連3～6g，清心經(jīng)亢火；左臉頰皮疹較多者，為肝火旺，可加梔子9g，清肝瀉火；右臉頰皮疹較多者，為肺火旺，可加重桑白皮、黃芩、枇杷葉的用量；嘴唇四周、胸前后背皮疹多者，為脾胃積熱嚴(yán)重，可加重石膏用量；皮疹顏色暗，長期不愈者，可加丹參30g，活血消瘀；下頦皮疹較多者，為相火有余，可加黃柏6～9g，澤瀉6～9g，瀉相火而清肺金，滋水之化源。

有醫(yī)家認(rèn)為，痤瘡病因病機(jī)為相火狂越上沖，腎陰不足；腎之陰陽失調(diào)，相火過旺，腎水不足不能上滋于肺可致肺陰不足；過食膏粱厚味，積熱上蒸致肺胃血熱，腸胃干涸。故瀉火則腎水自固，相火自消，所以總以陰虛火旺為發(fā)病根本，以滋腎降火，清肺解毒為治療原則。以知柏地黃丸和二至丸加減組成消痤湯為主方：知母12g，女貞子、旱蓮草、魚腥草各20g，生地黃、蒲公英、連翹各15g，丹參25g，甘草5g，但從臨床實(shí)踐看，此型也可以歸在上述分型中，但臨床價值較大，故重復(fù)之。

2.2 囊腫性痤瘡（痰瘀交結(jié)證） 痤瘡經(jīng)常出現(xiàn)在面部，面部油膩發(fā)亮，但以膿皰及囊腫為主，癢疼相兼，形成瘢痕疙瘩，時輕時重，纏綿不斷，屢治效不佳。此型病機(jī)為痰結(jié)血瘀，結(jié)聚腫盛。治則：活血化瘀，消痰散結(jié)軟堅。方劑：化痰散結(jié)丸。藥用：生地、丹參、赤芍各60g，桃仁、紅花、昆布、海藻、炒三棱、炒莪術(shù)各30g，夏枯草、陳皮、制半夏各60g。研細(xì)末，水泛為丸，1天2次，每次服9g。

生地滋陰涼血，清心火；丹參活血消瘀；赤芍清熱涼血化瘀消腫，桃仁為血瘀血閉之專藥，苦以泄滯血，紅花散斑疹血滯不消，為活血祛瘀之藥；昆布、海藻軟堅散結(jié)，消痰，利水，常相須為用；三棱，莪術(shù)破血，行氣，消積止痛，用治痰濕瘀血凝結(jié)而成的癖塊；夏枯草清肝火，散結(jié)消腫；陳皮行氣化痰，制半夏消痞散結(jié)，可治痰濕凝滯經(jīng)絡(luò)或肌肉所致的痰癰腫毒。需要指出的是，此型臨床不常見，同時，需要長期服藥才能取得良好效果。

3 診治體會

3.1 嚴(yán)格控制飲食 從病因病機(jī)來看，肺胃積熱為最重要的原因，從臨床實(shí)踐來看也是這樣，凡是飲食控制好的患者，治療時間短，服藥效果好，而沒有控制飲食的患者，治療時間長，容易反復(fù)。所以痤瘡患者應(yīng)避免喝酒、咖啡、辛辣刺激與油炸的食品，飲食應(yīng)清淡，多吃水果蔬菜。綠豆、冬瓜、蓮子、苦瓜等清熱利濕食品可多吃。

3.2 保持愉快的心情和規(guī)律的生活 工作壓力過大也會加重痤瘡，使心火偏旺，所以，舒緩情緒尤為重要。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)服中藥為主，局部治療為輔 注意不要擠壓皮疹，注意面部清潔，油性皮膚用堿性稍大的香皂，干性皮膚用堿性低的香皂或洗面乳。也可以適當(dāng)應(yīng)用硫磺洗劑等外用藥物，以緩解疼痛。

［1］中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院編.朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集-皮膚外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:202-204.