黃興華 周建芳 王文榮 杭州市中醫(yī)院 杭州 310006

低血壓是血液透析過程中的急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)20%～30%[1]。輕者僅表現(xiàn)為乏力，頭暈眼花，出冷汗，或不出現(xiàn)任何癥狀，僅測量時發(fā)現(xiàn)血壓降低，重者可出現(xiàn)面色蒼白、肌肉痙攣、心律失常，甚至意識喪失、死亡，如不及時處理可危及生命[2]。我們在透析中使用阿拉明（通用名：重酒石酸間羥胺）治療經(jīng)常規(guī)處理療效不佳的透析相關(guān)性低血壓，效果較好，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2010年4月—2011年8月維持性血液透析并發(fā)相關(guān)性低血壓患者8例，男2例，女6例；年齡48～86歲，平均66.5歲；透齡5～80個月，平均34.5個月。均采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500mL/min，透析血流量200～300mL/min。每次透析4h，每周3～4次。原發(fā)病包括糖尿病腎病3例，狼瘡性腎炎伴糖尿病腎病1例，慢性腎炎4例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]血透中平均動脈壓比透析前下降20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或收縮壓下降至90mmHg以下，伴頭暈、視物模糊、抽搐、惡心及嘔吐等癥狀。治療前連續(xù)10次透析中有5次或以上低血壓發(fā)生，并伴低血壓癥狀，經(jīng)常規(guī)治療，包括調(diào)整干體質(zhì)量、低溫高鈉透析、減慢超濾率、補(bǔ)充高滲溶液、透析時停用降壓藥、停用降糖藥、服用鹽酸米多君片等都難以糾正。

2 治療方法

8例患者均停止超濾并給予阿拉明治療。方法：阿拉明注射液10mg稀釋于0.9%生理鹽水20mL中，用延長管連接于血路管的靜脈壺上，用微泵維持。起始劑量1.5mg/h，觀察10min以上，再根據(jù)血壓調(diào)整劑量，劑量0.5～8mg/h，單次總用量為5～20mg。8例患者各觀察14例次透析，共112例次。觀察患者臨床癥狀和透析后達(dá)到預(yù)計干體質(zhì)量情況。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：脫水量為預(yù)計脫水量，透析后達(dá)到干體質(zhì)量，收縮壓維持在90mmHg或以上。有效：脫水量為預(yù)計脫水量的90%或以上，收縮壓維持在90mmHg以上，透析后未達(dá)到干體質(zhì)量。無效：脫水量為預(yù)計脫水量的90%以下，收縮壓維持在90mmHg或以上，透析后未達(dá)到干體質(zhì)量。

3.2 治療結(jié)果 共透析112例次，其中顯效23例次，有效50例次，無效39例次，總有效率65.18%。本組患者有2例次透析中出現(xiàn)心率減慢，比透析前心率下降15～20次/min，患者能耐受。無其它不良反應(yīng)出現(xiàn)。

4 討 論

血液透析中癥狀性低血壓是影響透析質(zhì)量最常見的原因之一。若不及時處理會引起心臟驟停而危及生命。亦可引起心絞痛、心肌梗死、內(nèi)瘺閉塞等繼發(fā)性危險。低血壓發(fā)生的原因一般認(rèn)為與周圍血管反應(yīng)性低、自主神經(jīng)功能不良、左室肥厚、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)失衡以及透析膜的生物相容性、超濾速度過快、透析液鈉離子濃度過低、透析液溫度過高、透析中進(jìn)食、患者心功能不全及全身狀況差有關(guān)[5]。老年患者和糖尿病腎病透析患者是透析性低血壓的高危人群[6]。本組8例患者，經(jīng)調(diào)整干體質(zhì)量、低溫高鈉透析、減慢超濾率、補(bǔ)充高滲溶液、透析時停用降壓藥、停用降糖藥、服用鹽酸米多君片等常規(guī)處理仍無效，使得血液透析不能正常進(jìn)行，達(dá)不到理想體質(zhì)量，影響透析充分性。經(jīng)予阿拉明治療后，取得了較好的效果，總有效率65.18%。其中有2例糖尿病腎病老年透析患者使用阿拉明治療有效率仍較低，僅37.5%。分析可能與糖尿病腎病維持性透析患者存在廣泛的血管病變及植物神經(jīng)病變，使血管順應(yīng)性降低，血壓調(diào)節(jié)反射功能下降有關(guān)[7]。也可能與老年血液透析患者機(jī)體對血容量減少的自我調(diào)節(jié)機(jī)制受損，毛細(xì)血管再充盈率低，心血管代償能力下降，對血容量變化的耐受性差有關(guān)[8]。

阿拉明主要激動α受體，作用于小動脈和小靜脈容量血管，使血管收縮，外周血管阻力增高，促進(jìn)靜脈回流，心輸出量增加。阿拉明還有中度加強(qiáng)心臟收縮的作用，無局部刺激，升壓作用溫和而持久[9]。常見不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、神經(jīng)過敏、血壓激增及反射性心動過緩。升壓反應(yīng)過快過猛可致急性肺水腫、心律失常、心跳停頓等。本組患者有2例次透析中出現(xiàn)心率減慢，比透析前心率下降15～20次/min，患者能耐受，停用藥物后好轉(zhuǎn)。

［1］徐樹人，盧明，勵蓋.聯(lián)機(jī)血液透析濾過與常規(guī)血液透析中的低血壓發(fā)生研究［J］.中國血液凈化，2002，1（9）：50-51.

［2］趙先鋒.血液透析中癥狀性低血壓的預(yù)防策略概述［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8（6）：371-372.

［3］秦曉新，關(guān)煜，王質(zhì)剛.治療血液透析相關(guān)性低血壓的新對策［J］.中國醫(yī)刊，2001，36（8）：25.

［4］辛燚，邵洪敏.參附注射液治療血液透析相關(guān)性低血壓23例［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，3（20）：488.

［5］王麗霞，張雪芳，劉俊霞.生脈液聯(lián)合米多君治療老年血透低血壓的觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，6（47）：134-135.

［6］王云.回顧性分析36例慢性腎衰維持性血液透析患者發(fā)生低血壓的相關(guān)因素［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（6）：81-82.

［7］吳夢霞，郭曉霞，陳英.糖尿病腎病患者透析低血壓的原因分析及護(hù)理對策［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（6）：735-736.

［8］謝忠蘭.老年人腎衰在血液透析中低血壓反應(yīng)的臨床分析［J］.交通醫(yī)學(xué)，2001，1：40.

［9］劉新民，徐韜園.實(shí)用臨床治療藥典［M］.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2003：52.