胡春燕

（通河縣人民醫(yī)院 黑龍江 通河 150900）

目前，隨著醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)糾紛、交通事故糾紛的日益增多，人們對(duì)病案的需求量與日俱增，電子病案越來(lái)越彰顯出其重要的地位。它是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲(chǔ)介質(zhì)光盤(pán)IC卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。病案管理正朝著病案文獻(xiàn)縮微化、病案存儲(chǔ)與檢索磁性化和電子化方向發(fā)展。

一、電子病案與傳統(tǒng)病案相比的優(yōu)勢(shì)

電子病案與傳統(tǒng)病案相比的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)病案的缺點(diǎn):（1）普通信息和醫(yī)療信息填寫(xiě)不完整，字跡潦草，格式不規(guī)范;（2）檢索難，翻閱慢，利用費(fèi)時(shí)費(fèi)力;（3）存放空間大。時(shí)間一久，紙質(zhì)病案會(huì)因蟲(chóng)蛀、霉變等其他原因損壞，難以長(zhǎng)期保存。（4）能源消耗大:紙張?jiān)诠芾砩显斐善湓系南暮屠速M(fèi)，不利于環(huán)保。（5）不易進(jìn)行分析對(duì)比。電子病案的優(yōu)勢(shì):（1）易存儲(chǔ)，方便管理。電子病案存儲(chǔ)于光盤(pán)、硬盤(pán)或網(wǎng)絡(luò)中，節(jié)省人、物資源，占用空間小，保存容量大，時(shí)間存儲(chǔ)久。（2）易檢索，實(shí)現(xiàn)共享。病人在各醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)來(lái)傳輸，病歷的共享，打破了時(shí)空阻隔，避免了重復(fù)檢查，有利于遠(yuǎn)程會(huì)診，為病人得到及時(shí)診治爭(zhēng)取了時(shí)間。（3）傳輸快，增強(qiáng)效率。通過(guò)先進(jìn)數(shù)據(jù)檢索技術(shù)，在單機(jī)或HIS網(wǎng)絡(luò)都能決速檢索查詢(xún)病案資料。提高工作效率，采用電子記錄形式，徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理、編目等過(guò)程中解脫出來(lái)。（4）更安全，提高質(zhì)量。增強(qiáng)了病案的安全性，杜絕了丟失，規(guī)范化的模板提供了規(guī)范化的病歷書(shū)寫(xiě)，從而實(shí)現(xiàn)了病案的標(biāo)準(zhǔn)化。

二、電子病案的瓶頸

（一）電子病案的法律認(rèn)定不明確

病案是法律性文書(shū)，涉及法律方面的問(wèn)題。紙張病案是有形的，電子病案是由計(jì)算機(jī)處理生成的，是無(wú)形的。閱讀時(shí)必須依賴(lài)特定的計(jì)算機(jī)設(shè)備加以解讀，其存儲(chǔ)信息有虛擬性、活動(dòng)性及載體與信息相分離的特點(diǎn)。電子病案具有許多紙張病案不具備的優(yōu)越性，但目前并未被國(guó)家的相關(guān)法律所認(rèn)可。

（二）電子病案的真實(shí)性難以確認(rèn)

在醫(yī)療糾紛過(guò)程中，醫(yī)方所提出的證據(jù)就是病歷，患方經(jīng)常是因?yàn)椴v的真實(shí)性產(chǎn)生疑義，電子病案有易復(fù)制、修改、刪除等特點(diǎn)，它的原始記錄性難以確認(rèn)。修改病歷，已經(jīng)成為激化醫(yī)患糾紛的重要因素。

（三）電子病案的安全性得不到保障

電子病案是患者就診過(guò)程的完整記錄，所有病人信息都存放在電腦系統(tǒng)中，涉及患者的隱私，其保密性要求高，是否有完善的系統(tǒng)安全措施，是否有可靠的軟件系統(tǒng)及硬件設(shè)備來(lái)保證系統(tǒng)無(wú)故障運(yùn)行至關(guān)重要。

（四）計(jì)算機(jī)病毒、硬件故障

也是令病案管理人員極為頭疼的問(wèn)題，它容易引起電子病案系統(tǒng)癱瘓、程序和數(shù)據(jù)遭到嚴(yán)重破壞。

三、實(shí)現(xiàn)電子病案的最終解決方案

（一）以政策來(lái)確認(rèn)合法性

解決電子病案的法律效力問(wèn)題關(guān)鍵是解決電子病案中的電子簽名的法律效力。它將如何認(rèn)可，這需要國(guó)家建立相應(yīng)的法律，從政策和法律上制訂相關(guān)的電子病案發(fā)展規(guī)劃和技術(shù)要求。2005年4月1日開(kāi)始實(shí)施的《中華人民共和國(guó)電子簽名法》規(guī)定:“本法所稱(chēng)的電子簽名，是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。本法所稱(chēng)數(shù)據(jù)電文，是指以電子、光學(xué)、磁或者類(lèi)似于手段生成、發(fā)送、接收或儲(chǔ)存的信息?！彪娮硬“甘欠仙鲜鰯?shù)據(jù)電文的特征。同時(shí)《電子簽名法》也明確了電子病案的法律憑證價(jià)值，第七條明確指出:“數(shù)據(jù)電文不得僅因?yàn)槠涫且噪娮?、光學(xué)、磁或者類(lèi)似手段生成、發(fā)送、接收或者儲(chǔ)存的而被拒絕證據(jù)使用?！贝朔ǖ念C布標(biāo)志著我國(guó)電子病歷發(fā)展從法律地位上邁出了歷史的一步。它的實(shí)施，從法律上掃除了電子簽名應(yīng)用于電子病案的障礙。同時(shí)有關(guān)部門(mén)應(yīng)加緊制定涵蓋臨床信息系統(tǒng)建設(shè)、統(tǒng)一全行業(yè)的電子病案歸檔、利用的技術(shù)規(guī)范，盡快出臺(tái)相應(yīng)的規(guī)章制度，建立有效的認(rèn)證檢查機(jī)制，切實(shí)體現(xiàn)電子病案的合法性。

（二）以技術(shù)來(lái)提供真實(shí)性

高科技能夠使得電子病案系統(tǒng)可以設(shè)置嚴(yán)格的流程，防止隨意更改病歷，通過(guò)嚴(yán)格的雙重密碼權(quán)限控制，每個(gè)醫(yī)師都有自己的用戶(hù)名和密碼，病歷歸檔后就不能修改。根據(jù)規(guī)范，我院的病案室配合專(zhuān)職人員，有專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相當(dāng)?shù)臋?quán)限，病案管理員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。具體負(fù)責(zé)電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制工作，門(mén)診電子病歷中，接診醫(yī)生錄人并確認(rèn)視為歸檔。住院電子病歷在患者出院后，上級(jí)醫(yī)生審核后歸檔?；颊叩碾娮硬v一旦建立，歸檔后就不能修改。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)該醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。我省從4月1日起開(kāi)始施行《電子病歷基本規(guī)范(試行)》。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷將保存修改痕跡、時(shí)間和修改人信息。這樣就有效地扼制了一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員就擅自涂改病歷，能夠保留最原始的數(shù)據(jù)真實(shí)性，從源頭上保證了電子病案的安全

（三）以管理來(lái)保障安全性

醫(yī)院病案室應(yīng)當(dāng)建立電子病案安全保密制度，建立一套完整流程的簽收、追蹤、歸檔、借閱、復(fù)制、更改等制度及合理的使用機(jī)制，配備合格的保密專(zhuān)用設(shè)備，防止泄密、竊密。設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)印、打印電子病案相應(yīng)的訪問(wèn)權(quán)限，對(duì)電子病案使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容，建立日志，未經(jīng)許可，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病案，目前我院已全面開(kāi)展的電子病案打印記錄有出院記錄、死亡記錄、人院記錄、首次病程記錄等。電子病案系統(tǒng)必須設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改，確保病案數(shù)據(jù)庫(kù)安全病案管理人員應(yīng)及時(shí)檢測(cè)、消除計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中的病毒，備有檢測(cè)、消除的記錄，同時(shí)做好重要數(shù)據(jù)的備份，并按規(guī)定異地保存，防止病案信息遺失和遭到破壞。如果上網(wǎng)傳送，只有經(jīng)過(guò)病案部門(mén)的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)對(duì)用戶(hù)使用權(quán)認(rèn)可后，才能提供使用。

（四）培養(yǎng)和造就適應(yīng)新形勢(shì)的高科技隊(duì)伍

病案電子化管理是一項(xiàng)極其復(fù)雜的技術(shù)工程，根據(jù)檔案管理現(xiàn)代化建設(shè)的需要，應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批懂檔案信息管理的高科技復(fù)合型人才。目前我院病案管理人員現(xiàn)狀是病案室中還有一小部分不是病案管理專(zhuān)業(yè)的人員，各醫(yī)院均存在著非病案管理專(zhuān)業(yè)人員做病案管理工作的現(xiàn)象。他們當(dāng)中多是護(hù)士改行從事病案工作或是經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，所以病案人員的綜合素質(zhì)是病案質(zhì)量?jī)?yōu)劣的關(guān)鍵。要使病案計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)發(fā)揮最大功效，當(dāng)務(wù)之急是加強(qiáng)病案管理人員繼續(xù)教育，增強(qiáng)法律意識(shí)和職業(yè)道德，以適應(yīng)病案計(jì)算機(jī)管理的技術(shù)要求。