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        淺談加強(qiáng)電子病案的管理

        2012-08-15 00:46:01胡春燕
        黑龍江史志 2012年11期
        關(guān)鍵詞:電子簽名病案病歷

        胡春燕

        (通河縣人民醫(yī)院 黑龍江 通河 150900)

        目前,隨著醫(yī)療糾紛、保險糾紛、交通事故糾紛的日益增多,人們對病案的需求量與日俱增,電子病案越來越彰顯出其重要的地位。它是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲介質(zhì)光盤IC卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。病案管理正朝著病案文獻(xiàn)縮微化、病案存儲與檢索磁性化和電子化方向發(fā)展。

        一、電子病案與傳統(tǒng)病案相比的優(yōu)勢

        電子病案與傳統(tǒng)病案相比的優(yōu)勢。傳統(tǒng)病案的缺點(diǎn):(1)普通信息和醫(yī)療信息填寫不完整,字跡潦草,格式不規(guī)范;(2)檢索難,翻閱慢,利用費(fèi)時費(fèi)力;(3)存放空間大。時間一久,紙質(zhì)病案會因蟲蛀、霉變等其他原因損壞,難以長期保存。(4)能源消耗大:紙張?jiān)诠芾砩显斐善湓系南暮屠速M(fèi),不利于環(huán)保。(5)不易進(jìn)行分析對比。電子病案的優(yōu)勢:(1)易存儲,方便管理。電子病案存儲于光盤、硬盤或網(wǎng)絡(luò)中,節(jié)省人、物資源,占用空間小,保存容量大,時間存儲久。(2)易檢索,實(shí)現(xiàn)共享。病人在各醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)來傳輸,病歷的共享,打破了時空阻隔,避免了重復(fù)檢查,有利于遠(yuǎn)程會診,為病人得到及時診治爭取了時間。(3)傳輸快,增強(qiáng)效率。通過先進(jìn)數(shù)據(jù)檢索技術(shù),在單機(jī)或HIS網(wǎng)絡(luò)都能決速檢索查詢病案資料。提高工作效率,采用電子記錄形式,徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理、編目等過程中解脫出來。(4)更安全,提高質(zhì)量。增強(qiáng)了病案的安全性,杜絕了丟失,規(guī)范化的模板提供了規(guī)范化的病歷書寫,從而實(shí)現(xiàn)了病案的標(biāo)準(zhǔn)化。

        二、電子病案的瓶頸

        (一)電子病案的法律認(rèn)定不明確

        病案是法律性文書,涉及法律方面的問題。紙張病案是有形的,電子病案是由計(jì)算機(jī)處理生成的,是無形的。閱讀時必須依賴特定的計(jì)算機(jī)設(shè)備加以解讀,其存儲信息有虛擬性、活動性及載體與信息相分離的特點(diǎn)。電子病案具有許多紙張病案不具備的優(yōu)越性,但目前并未被國家的相關(guān)法律所認(rèn)可。

        (二)電子病案的真實(shí)性難以確認(rèn)

        在醫(yī)療糾紛過程中,醫(yī)方所提出的證據(jù)就是病歷,患方經(jīng)常是因?yàn)椴v的真實(shí)性產(chǎn)生疑義,電子病案有易復(fù)制、修改、刪除等特點(diǎn),它的原始記錄性難以確認(rèn)。修改病歷,已經(jīng)成為激化醫(yī)患糾紛的重要因素。

        (三)電子病案的安全性得不到保障

        電子病案是患者就診過程的完整記錄,所有病人信息都存放在電腦系統(tǒng)中,涉及患者的隱私,其保密性要求高,是否有完善的系統(tǒng)安全措施,是否有可靠的軟件系統(tǒng)及硬件設(shè)備來保證系統(tǒng)無故障運(yùn)行至關(guān)重要。

        (四)計(jì)算機(jī)病毒、硬件故障

        也是令病案管理人員極為頭疼的問題,它容易引起電子病案系統(tǒng)癱瘓、程序和數(shù)據(jù)遭到嚴(yán)重破壞。

        三、實(shí)現(xiàn)電子病案的最終解決方案

        (一)以政策來確認(rèn)合法性

        解決電子病案的法律效力問題關(guān)鍵是解決電子病案中的電子簽名的法律效力。它將如何認(rèn)可,這需要國家建立相應(yīng)的法律,從政策和法律上制訂相關(guān)的電子病案發(fā)展規(guī)劃和技術(shù)要求。2005年4月1日開始實(shí)施的《中華人民共和國電子簽名法》規(guī)定:“本法所稱的電子簽名,是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。本法所稱數(shù)據(jù)電文,是指以電子、光學(xué)、磁或者類似于手段生成、發(fā)送、接收或儲存的信息?!彪娮硬“甘欠仙鲜鰯?shù)據(jù)電文的特征。同時《電子簽名法》也明確了電子病案的法律憑證價值,第七條明確指出:“數(shù)據(jù)電文不得僅因?yàn)槠涫且噪娮印⒐鈱W(xué)、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲存的而被拒絕證據(jù)使用?!贝朔ǖ念C布標(biāo)志著我國電子病歷發(fā)展從法律地位上邁出了歷史的一步。它的實(shí)施,從法律上掃除了電子簽名應(yīng)用于電子病案的障礙。同時有關(guān)部門應(yīng)加緊制定涵蓋臨床信息系統(tǒng)建設(shè)、統(tǒng)一全行業(yè)的電子病案歸檔、利用的技術(shù)規(guī)范,盡快出臺相應(yīng)的規(guī)章制度,建立有效的認(rèn)證檢查機(jī)制,切實(shí)體現(xiàn)電子病案的合法性。

        (二)以技術(shù)來提供真實(shí)性

        高科技能夠使得電子病案系統(tǒng)可以設(shè)置嚴(yán)格的流程,防止隨意更改病歷,通過嚴(yán)格的雙重密碼權(quán)限控制,每個醫(yī)師都有自己的用戶名和密碼,病歷歸檔后就不能修改。根據(jù)規(guī)范,我院的病案室配合專職人員,有專有的身份標(biāo)識和識別手段,并設(shè)置有相當(dāng)?shù)臋?quán)限,病案管理員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。具體負(fù)責(zé)電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制工作,門診電子病歷中,接診醫(yī)生錄人并確認(rèn)視為歸檔。住院電子病歷在患者出院后,上級醫(yī)生審核后歸檔?;颊叩碾娮硬v一旦建立,歸檔后就不能修改。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過該醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。我省從4月1日起開始施行《電子病歷基本規(guī)范(試行)》。醫(yī)務(wù)人員修改時,電子病歷將保存修改痕跡、時間和修改人信息。這樣就有效地扼制了一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,醫(yī)務(wù)人員就擅自涂改病歷,能夠保留最原始的數(shù)據(jù)真實(shí)性,從源頭上保證了電子病案的安全

        (三)以管理來保障安全性

        醫(yī)院病案室應(yīng)當(dāng)建立電子病案安全保密制度,建立一套完整流程的簽收、追蹤、歸檔、借閱、復(fù)制、更改等制度及合理的使用機(jī)制,配備合格的保密專用設(shè)備,防止泄密、竊密。設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)印、打印電子病案相應(yīng)的訪問權(quán)限,對電子病案使用人員、操作時間和內(nèi)容,建立日志,未經(jīng)許可,任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病案,目前我院已全面開展的電子病案打印記錄有出院記錄、死亡記錄、人院記錄、首次病程記錄等。電子病案系統(tǒng)必須設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改,確保病案數(shù)據(jù)庫安全病案管理人員應(yīng)及時檢測、消除計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中的病毒,備有檢測、消除的記錄,同時做好重要數(shù)據(jù)的備份,并按規(guī)定異地保存,防止病案信息遺失和遭到破壞。如果上網(wǎng)傳送,只有經(jīng)過病案部門的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)對用戶使用權(quán)認(rèn)可后,才能提供使用。

        (四)培養(yǎng)和造就適應(yīng)新形勢的高科技隊(duì)伍

        病案電子化管理是一項(xiàng)極其復(fù)雜的技術(shù)工程,根據(jù)檔案管理現(xiàn)代化建設(shè)的需要,應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批懂檔案信息管理的高科技復(fù)合型人才。目前我院病案管理人員現(xiàn)狀是病案室中還有一小部分不是病案管理專業(yè)的人員,各醫(yī)院均存在著非病案管理專業(yè)人員做病案管理工作的現(xiàn)象。他們當(dāng)中多是護(hù)士改行從事病案工作或是經(jīng)過短期培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員,所以病案人員的綜合素質(zhì)是病案質(zhì)量優(yōu)劣的關(guān)鍵。要使病案計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)發(fā)揮最大功效,當(dāng)務(wù)之急是加強(qiáng)病案管理人員繼續(xù)教育,增強(qiáng)法律意識和職業(yè)道德,以適應(yīng)病案計(jì)算機(jī)管理的技術(shù)要求。

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