胡春燕
(通河縣人民醫(yī)院 黑龍江 通河 150900)
目前,隨著醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)糾紛、交通事故糾紛的日益增多,人們對(duì)病案的需求量與日俱增,電子病案越來(lái)越彰顯出其重要的地位。它是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲(chǔ)介質(zhì)光盤(pán)IC卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。病案管理正朝著病案文獻(xiàn)縮微化、病案存儲(chǔ)與檢索磁性化和電子化方向發(fā)展。
電子病案與傳統(tǒng)病案相比的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)病案的缺點(diǎn):(1)普通信息和醫(yī)療信息填寫(xiě)不完整,字跡潦草,格式不規(guī)范;(2)檢索難,翻閱慢,利用費(fèi)時(shí)費(fèi)力;(3)存放空間大。時(shí)間一久,紙質(zhì)病案會(huì)因蟲(chóng)蛀、霉變等其他原因損壞,難以長(zhǎng)期保存。(4)能源消耗大:紙張?jiān)诠芾砩显斐善湓系南暮屠速M(fèi),不利于環(huán)保。(5)不易進(jìn)行分析對(duì)比。電子病案的優(yōu)勢(shì):(1)易存儲(chǔ),方便管理。電子病案存儲(chǔ)于光盤(pán)、硬盤(pán)或網(wǎng)絡(luò)中,節(jié)省人、物資源,占用空間小,保存容量大,時(shí)間存儲(chǔ)久。(2)易檢索,實(shí)現(xiàn)共享。病人在各醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)來(lái)傳輸,病歷的共享,打破了時(shí)空阻隔,避免了重復(fù)檢查,有利于遠(yuǎn)程會(huì)診,為病人得到及時(shí)診治爭(zhēng)取了時(shí)間。(3)傳輸快,增強(qiáng)效率。通過(guò)先進(jìn)數(shù)據(jù)檢索技術(shù),在單機(jī)或HIS網(wǎng)絡(luò)都能決速檢索查詢(xún)病案資料。提高工作效率,采用電子記錄形式,徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理、編目等過(guò)程中解脫出來(lái)。(4)更安全,提高質(zhì)量。增強(qiáng)了病案的安全性,杜絕了丟失,規(guī)范化的模板提供了規(guī)范化的病歷書(shū)寫(xiě),從而實(shí)現(xiàn)了病案的標(biāo)準(zhǔn)化。
病案是法律性文書(shū),涉及法律方面的問(wèn)題。紙張病案是有形的,電子病案是由計(jì)算機(jī)處理生成的,是無(wú)形的。閱讀時(shí)必須依賴(lài)特定的計(jì)算機(jī)設(shè)備加以解讀,其存儲(chǔ)信息有虛擬性、活動(dòng)性及載體與信息相分離的特點(diǎn)。電子病案具有許多紙張病案不具備的優(yōu)越性,但目前并未被國(guó)家的相關(guān)法律所認(rèn)可。
在醫(yī)療糾紛過(guò)程中,醫(yī)方所提出的證據(jù)就是病歷,患方經(jīng)常是因?yàn)椴v的真實(shí)性產(chǎn)生疑義,電子病案有易復(fù)制、修改、刪除等特點(diǎn),它的原始記錄性難以確認(rèn)。修改病歷,已經(jīng)成為激化醫(yī)患糾紛的重要因素。
電子病案是患者就診過(guò)程的完整記錄,所有病人信息都存放在電腦系統(tǒng)中,涉及患者的隱私,其保密性要求高,是否有完善的系統(tǒng)安全措施,是否有可靠的軟件系統(tǒng)及硬件設(shè)備來(lái)保證系統(tǒng)無(wú)故障運(yùn)行至關(guān)重要。
也是令病案管理人員極為頭疼的問(wèn)題,它容易引起電子病案系統(tǒng)癱瘓、程序和數(shù)據(jù)遭到嚴(yán)重破壞。
解決電子病案的法律效力問(wèn)題關(guān)鍵是解決電子病案中的電子簽名的法律效力。它將如何認(rèn)可,這需要國(guó)家建立相應(yīng)的法律,從政策和法律上制訂相關(guān)的電子病案發(fā)展規(guī)劃和技術(shù)要求。2005年4月1日開(kāi)始實(shí)施的《中華人民共和國(guó)電子簽名法》規(guī)定:“本法所稱(chēng)的電子簽名,是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。本法所稱(chēng)數(shù)據(jù)電文,是指以電子、光學(xué)、磁或者類(lèi)似于手段生成、發(fā)送、接收或儲(chǔ)存的信息?!彪娮硬“甘欠仙鲜鰯?shù)據(jù)電文的特征。同時(shí)《電子簽名法》也明確了電子病案的法律憑證價(jià)值,第七條明確指出:“數(shù)據(jù)電文不得僅因?yàn)槠涫且噪娮?、光學(xué)、磁或者類(lèi)似手段生成、發(fā)送、接收或者儲(chǔ)存的而被拒絕證據(jù)使用?!贝朔ǖ念C布標(biāo)志著我國(guó)電子病歷發(fā)展從法律地位上邁出了歷史的一步。它的實(shí)施,從法律上掃除了電子簽名應(yīng)用于電子病案的障礙。同時(shí)有關(guān)部門(mén)應(yīng)加緊制定涵蓋臨床信息系統(tǒng)建設(shè)、統(tǒng)一全行業(yè)的電子病案歸檔、利用的技術(shù)規(guī)范,盡快出臺(tái)相應(yīng)的規(guī)章制度,建立有效的認(rèn)證檢查機(jī)制,切實(shí)體現(xiàn)電子病案的合法性。
高科技能夠使得電子病案系統(tǒng)可以設(shè)置嚴(yán)格的流程,防止隨意更改病歷,通過(guò)嚴(yán)格的雙重密碼權(quán)限控制,每個(gè)醫(yī)師都有自己的用戶(hù)名和密碼,病歷歸檔后就不能修改。根據(jù)規(guī)范,我院的病案室配合專(zhuān)職人員,有專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段,并設(shè)置有相當(dāng)?shù)臋?quán)限,病案管理員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。具體負(fù)責(zé)電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制工作,門(mén)診電子病歷中,接診醫(yī)生錄人并確認(rèn)視為歸檔。住院電子病歷在患者出院后,上級(jí)醫(yī)生審核后歸檔?;颊叩碾娮硬v一旦建立,歸檔后就不能修改。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)該醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。我省從4月1日起開(kāi)始施行《電子病歷基本規(guī)范(試行)》。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí),電子病歷將保存修改痕跡、時(shí)間和修改人信息。這樣就有效地扼制了一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,醫(yī)務(wù)人員就擅自涂改病歷,能夠保留最原始的數(shù)據(jù)真實(shí)性,從源頭上保證了電子病案的安全
醫(yī)院病案室應(yīng)當(dāng)建立電子病案安全保密制度,建立一套完整流程的簽收、追蹤、歸檔、借閱、復(fù)制、更改等制度及合理的使用機(jī)制,配備合格的保密專(zhuān)用設(shè)備,防止泄密、竊密。設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)印、打印電子病案相應(yīng)的訪問(wèn)權(quán)限,對(duì)電子病案使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容,建立日志,未經(jīng)許可,任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病案,目前我院已全面開(kāi)展的電子病案打印記錄有出院記錄、死亡記錄、人院記錄、首次病程記錄等。電子病案系統(tǒng)必須設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改,確保病案數(shù)據(jù)庫(kù)安全病案管理人員應(yīng)及時(shí)檢測(cè)、消除計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中的病毒,備有檢測(cè)、消除的記錄,同時(shí)做好重要數(shù)據(jù)的備份,并按規(guī)定異地保存,防止病案信息遺失和遭到破壞。如果上網(wǎng)傳送,只有經(jīng)過(guò)病案部門(mén)的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)對(duì)用戶(hù)使用權(quán)認(rèn)可后,才能提供使用。
病案電子化管理是一項(xiàng)極其復(fù)雜的技術(shù)工程,根據(jù)檔案管理現(xiàn)代化建設(shè)的需要,應(yīng)該培養(yǎng)和造就一批懂檔案信息管理的高科技復(fù)合型人才。目前我院病案管理人員現(xiàn)狀是病案室中還有一小部分不是病案管理專(zhuān)業(yè)的人員,各醫(yī)院均存在著非病案管理專(zhuān)業(yè)人員做病案管理工作的現(xiàn)象。他們當(dāng)中多是護(hù)士改行從事病案工作或是經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員,所以病案人員的綜合素質(zhì)是病案質(zhì)量?jī)?yōu)劣的關(guān)鍵。要使病案計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)發(fā)揮最大功效,當(dāng)務(wù)之急是加強(qiáng)病案管理人員繼續(xù)教育,增強(qiáng)法律意識(shí)和職業(yè)道德,以適應(yīng)病案計(jì)算機(jī)管理的技術(shù)要求。