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        1例外傷術(shù)后伴顱內(nèi)感染抗菌藥物選擇分析

        2012-08-15 00:54:42范智彥
        藥學(xué)研究 2012年6期
        關(guān)鍵詞:巴坦內(nèi)酰胺酶舒巴坦

        范智彥

        (蒼山縣人民醫(yī)院,山東 臨沂 277700)

        重癥監(jiān)護病房的患者病情危重,均有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,如顱腦外傷、重大手術(shù)后,多伴有免疫力功能低下、多器官衰竭、各種侵襲性操作等,易感因素較多,治療藥物復(fù)雜,特別是廣譜多聯(lián)抗生素的使用,多重耐藥菌的出現(xiàn)使得重癥感染患者的抗生素選擇壓力較大。作為一名臨床藥師針對某一個環(huán)節(jié)重點關(guān)注,通過分析協(xié)助醫(yī)生選擇合適的抗生素,為拯救病人的生命爭取時間。在此介紹1例外傷術(shù)后伴顱內(nèi)感染的患者抗菌藥物選擇。

        1 病史簡介

        患者,男,46歲,因“車禍傷及頭面部,胸部,昏迷半小時余”于2009年11月7日入院,隨后給予急癥去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)血腫清除術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療,給予呼吸機輔助呼吸,血液濾過清除降炎性介質(zhì),脫水降顱壓,營養(yǎng)腦細(xì)胞,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,抗感染,化痰,營養(yǎng)支持及對癥治療。

        腦脊液細(xì)胞學(xué)和生化檢查:腺苷脫氫酶21.93 U·L-1,糖定量1.4mmol·L-1,氯化物117.7mmol·L-1,蛋白量3.2g·L-1,腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為鮑氏不動桿菌,僅對頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素敏感。

        針對細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予患者用藥情況:0.9%氯化鈉100mL+頭孢曲松(羅氏芬)2.0g,每日1次靜脈滴注(9 d);0.9%氯化鈉20mL+頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)2.0g,每隔6 h靜脈推注(3 d);0.9%氯化鈉40mL+哌拉西林/他唑巴坦(邦達)4.5 g,每隔6 h 靜脈推注(6 d)。

        2 分析

        2.1 鮑曼不動桿菌 通常在水和土壤中出現(xiàn),是一類不發(fā)酵糖類的革蘭陰性球桿菌。由于該菌一般只引起免疫功能下降者生病,因此常被認(rèn)為條件致病菌而忽略了它的重要性。院內(nèi)該菌感染多見于大手術(shù),有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。醫(yī)療環(huán)境改變和患者的自身條件,不動桿菌的耐藥情況嚴(yán)重。

        2.2 治療顱內(nèi)感染抗菌藥物選擇 抗菌藥物透過血腦屏障進入腦脊液的能力受多種因素影響,藥物向腦內(nèi)轉(zhuǎn)運的膜擴散速度取決于該藥在體液pH 7.4時的分配系數(shù)和解離度;一般來說,在血漿pH 7.4時弱堿性藥物主要以非解離型存在,容易向腦脊液轉(zhuǎn)移;另外藥物與血漿蛋白結(jié)合率也能在一定程度上影響血-腦脊液間的藥物分配;藥物的親脂性才是藥物能否透過血-腦屏障的決定因素。正常腦膜條件下,大多數(shù)抗菌藥物不能通過血腦屏障,在腦膜有炎癥時細(xì)菌產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物,腦脊液pH值下降,血/腦脊液pH梯度升高,抗生素的透過率增加。綜上所述治療顱內(nèi)感染選擇抗菌藥物的原則:①藥物能通過血腦屏障進入腦脊液;②藥物應(yīng)對目標(biāo)細(xì)菌有良好的殺菌活性;③所選擇的藥物劑量須夠大,保證在腦脊液中呈現(xiàn)較高的殺菌濃度;④必要時,選擇協(xié)同作用的藥物聯(lián)合用藥。

        2.3 選用的抗菌藥物 三種酶抑制劑特點:舒巴坦為不可逆性競爭型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,他唑巴坦是新型青霉烷砜類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,它在舒巴坦結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上增加1個三氮唑環(huán),以提高抑酶效果,具有穩(wěn)定性高、抑酶活性強等特點。舒巴坦和他唑巴坦都能透過血腦屏障,克拉維酸鉀是第一個用于臨床的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,較其他二種酶抑制作用弱,且不易透過血腦屏障[1]。舒巴坦與大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類不同,它可以直接作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP2,從而顯示出它對不動桿菌的獨特殺菌作用[2~4]。同時它可以抑制細(xì)菌產(chǎn)生的多種β-內(nèi)酰胺酶(TEM1、TEM2、SHV1等)和多數(shù)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs),以此應(yīng)對多種水解酶耐藥。

        頭孢哌酮-舒巴坦:適用于產(chǎn)酶細(xì)菌為主的革蘭陰性桿菌所致的感染,增強了對不動桿菌的抗菌活性。頭孢哌酮和舒巴坦的血漿蛋白結(jié)合率分別為70% ~93.5%和38%,頭孢哌酮對血腦屏障的滲透性較差,腦脊液中頭孢哌酮濃度隨腦脊液蛋白含量增高而增高,與腦脊液中細(xì)胞數(shù)無關(guān)[1],不是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最佳選擇。

        哌拉西林-他唑巴坦:對不產(chǎn)或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的不動桿菌亦具有良好抗菌作用,哌拉西林和他唑巴坦的血漿蛋白結(jié)合率均為30% ~40%[2],二者均能透過血腦屏障。

        頭孢曲松鈉:對革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,對革蘭陰性桿菌特別是腸桿菌屬菌有強大的抗菌活性;血漿蛋白結(jié)合率均為95%,頭孢曲松能可逆性地與白蛋白結(jié)合,其結(jié)合率隨藥物濃度的增高而降低;藥物吸收后,組織穿透力強、體內(nèi)分布廣,腦脊液中保持較高藥物濃度時間長。

        米諾環(huán)素:半合成四環(huán)素類抗生素,脂溶性高,口服吸收完全,可有效的透過血腦屏障[5]。

        2.4 藥物的選擇 患者入院近2個月查出耐藥的不動桿菌,期間應(yīng)用多種抗生素,包括碳青霉烯類、含酶抑制劑的復(fù)合制劑和新一代抗MRSA的藥物,行開顱手術(shù),氣管切開,使腦外圍組織和血腦屏障受到破壞,因而各種因素繼發(fā)性顱內(nèi)感染,不動桿菌的耐藥機制復(fù)雜,應(yīng)選擇復(fù)合制劑的抗菌藥物,且需聯(lián)合用藥。

        通過對三種酶抑制劑藥物的分析,克拉維酸鉀不易透過血腦屏障,舒巴坦和他唑巴坦都能透過血腦屏障,雖然他唑巴坦抑酶活性比舒巴坦強,但是舒巴坦對不動桿菌有獨特的殺菌作用,所以對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)不動桿菌的感染,選擇含舒巴坦的復(fù)合制劑更適合。

        通過對所選擇的三種抗菌藥物的分析,雖然頭孢曲松鈉不論腦膜有無炎癥都能透過血腦屏障,達到有效抑菌濃度。但是患者的腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,體外只對頭孢哌酮舒巴坦和米諾環(huán)素敏感。針對感染的部位,為了提高抗菌藥物透過血腦屏障的能力,可以在應(yīng)用甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓后再靜滴抗菌藥物。

        綜上所述,調(diào)整治療方案,靜脈滴注甘露醇后,首先靜滴磷霉素,其與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物具有協(xié)同殺菌作用,可透過血腦屏障,炎癥時可達同期血藥濃度的50%,且作用于細(xì)菌細(xì)胞壁合成的早期。用量為每4 g磷霉素溶于至少250mL液體中,每天三次靜脈滴注。其次續(xù)滴孢哌酮舒巴坦,但要調(diào)整其用量,舒普深為游離的頭孢哌酮和舒巴坦1∶1比例混合而成,舒巴坦每日推薦最大計量為4個g,舒普深的用法用量改為4 g每天兩次靜脈滴注,另增加頭孢哌酮4 g,分兩次與舒普深同時滴注。再聯(lián)合米諾環(huán)素口服,首次劑量為0.2g,以后每12 h服用本品0.1 g。與醫(yī)生溝通后,采納治療方案,用藥3 d后體溫呈下降趨勢,4周后腰椎穿刺腦脊液清澈。對于多重耐藥不動桿菌要聯(lián)合治療,療程大約需要4~6 周[6]。

        3 討論

        通過對一例外傷術(shù)后伴顱內(nèi)感染抗菌藥物選擇分析,結(jié)合重癥監(jiān)護室耐藥菌的特點及患者感染部位、嚴(yán)重程度,綜合分析,篩選出適合于患者的藥物治療方案,促進抗菌藥物的合理應(yīng)用,提高治療效果。

        [1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知:化學(xué)藥和生物制品卷(2005年版)[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:491-511.

        [2]Suh B,Shapiro T,Jones R,et al.In vitro activity of beta -lactamase inhibitors against clinical isolates of Acinetobacter species[J].Microb lnfect Dis,1995,21(2):111 -114.

        [3]Levin AS,Levy CE,Manrique AE,et al.Severe nosocomial infections with imipenem-resistance Acinetobacter baumannii treated with ampicillin/sulbactam[J].Int J Antimicrob Agents,2003,21(1):58 -62.

        [4]張嬰元,張敬德,周樂,等.頭孢哌酮-舒巴坦體外抗菌作用研究[J].中華內(nèi)科雜志,1995,34(10):676 -679

        [5]Joshi N,Miller DQ.Doxycycline revisited[J].Arch Intern Med,1997,157(13):1421 -1428.

        [6]Rodríguez Guardado A,Blanco A,Asensi V,et al.Multidrug-resistant Acinetobacter meningitis in neurosurgical patients with intraventricular catheters:assessment of different treatments[J].J Antimicrob Chemother,2008,61(4):908-913.

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