趙祝芬 綜述 錢傳云 審校

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 急救醫(yī)學部，云南 昆明 650032）

重癥醫(yī)學的誕生是近代醫(yī)學模式向著專業(yè)化、現(xiàn)代化轉變的重大體現(xiàn)及飛躍，重癥監(jiān)護病房（ICU）也因此應運而生。入住ICU的患者病種多樣、病情兇險且發(fā)展迅速，往往需要較長時間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，禁食以及聯(lián)合應用抗微生物治療，導致多并發(fā)癥，從而給診斷和治療帶來阻礙，本文僅就ICU病人腸道菌群失調的相關問題進行綜述。

一、腸道菌群失調概述

人體實為由自體細胞與微生物細胞共同組成的超生物體[1]，其中腸道為應激的中心器官，也是多臟器功能障礙的始動器官[2]，腸道內微生物數(shù)量與種類最為龐大，約為1014個、上千種，以細菌為主。即使目前生物科學技術日益趨于完善，但仍有超過70%的腸道微生物不能被分類[3]，因為認識的局限從而導致臨床工作的困難。

1．腸道菌群分類及作用：人體對營養(yǎng)物質的消化與吸收，藥物代謝，免疫調節(jié)，生命因子的產生等一系列重要生命活動，均依賴著腸道細菌的參與。其按需氧條件可將腸道細菌分為需氧菌和厭氧菌。按細菌與宿主的關系，將其分為三類：⑴有益菌，如雙歧桿菌、消化球菌等，在腸道內占絕對優(yōu)勢且對宿主有益的細菌；⑵條件致病菌，如大腸桿菌等，在腸道特定位置以及腸道微生態(tài)平衡時對人體為無害的，一旦脫離腸道環(huán)境或宿主免疫力下降等特定條件下，就會變?yōu)榫哂星忠u性的致病菌；⑶病原菌，如變形桿菌、假單胞菌等，也稱過路菌，不會在腸道長期定植，一般不會致病，但如果數(shù)量超出人體能夠代償?shù)乃?，便可致病?/p>

2．腸道菌群失調分類及分度：腸道菌群失調可分為定位轉移、自身感染及比例失調（分三度）：一度為腸道菌群在組成與數(shù)量上發(fā)生異常，只引起輕微的臨床癥狀；二度為比例失調后呈持續(xù)菌群失調狀態(tài)，臨床上多表現(xiàn)為慢性炎癥。三度為腸道正常菌群大部分被抑制，臨床上表現(xiàn)為急性癥狀。

二、腸道菌群失調機制及表現(xiàn)

1．定位轉移：正常腸黏膜屏障主要分為機械屏障、化學屏障、微生物屏障和免疫屏障四個部分，食物纖維不足或禁食達48H[3,4]、組織灌注不足[5]、腸粘膜通透性增加[6]均會使屏障結構及功能的完整性遭到破壞。嚴重時可導致腸道菌群的定位轉移、內毒素易位、引起全身感染，甚至繼發(fā)多器官功能衰竭[7]。ICU患者中常見的重癥胰腺炎、長期腸外營養(yǎng)、術后禁食、感染性休克等均可由于上述癥狀引起腸道菌群失調。常表現(xiàn)為在原發(fā)性基礎上出現(xiàn)的腹瀉、腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、低蛋白血癥等。因此，積極及時的處理原發(fā)病，早期合理應用腸內營養(yǎng)[8]、生長激素[9]可恢復腸粘膜屏障的完整性，預防腸道菌群失調。

2．自身感染：自體抵抗力降低到一定程度，可發(fā)生腸道菌群失調，表現(xiàn)為自身感染，如原發(fā)性腹膜炎甚至膿毒血癥。目前已有大量報道證實一部分原發(fā)性腹膜炎是由于免疫力降低造成了腸道細菌自體感染引起的。ICU中大多數(shù)患者年齡偏高、免疫力極度微弱，腸道中雙歧桿菌減少、產氣莢膜菌增加，至免疫力進一步減低的同時內毒素產生和吸收增加，惡性循環(huán)。這種自身感染起病隱匿，缺乏早期診斷的敏感和特異性指標，一旦發(fā)病難以控制，給診斷和治療帶來困難。因此給予足夠的腸內營養(yǎng)和提高患者的抵抗力是相輔相成的，對預防腸道菌群引起的繼發(fā)性感染有著重要的臨床意義。

3．比例失調：腸道菌群比例失調也可稱為腸道菌群交替癥[10]。實為腸道正常菌群失去了對金黃色葡萄球菌的制約的平衡關系，繼而損害腸道粘膜，引起的偽膜性腸炎。好發(fā)于慢性消耗性疾病、術后、曾經或正在長期使用抗生素、激素、抗代謝藥的患者。表現(xiàn)為急性水樣便，無臭味。其無臭味的原因即為大腸桿菌的缺失，無法分解腸內容物從而產生吲哚。因此符合上述情況便可診斷為腸道菌群失調[11]。長期應用抗生素導致的菌群交替癥易可導致造血功能障礙和免疫力降低[12]。ICU患者因病情需要，常需長期、聯(lián)合使用抗生素。因此有效、合理使用抗生素是預防該病的關鍵。一旦發(fā)現(xiàn)應及時停藥，不能停藥的重癥患者可補充原籍菌制劑。

三、腸道菌群失調診斷標準

參考《腸道菌群糞便涂片檢查圖譜》中糞便涂片診斷腸道菌群的理論和基礎[13]，根據(jù)菌群種類、數(shù)量和比例分為三度。每例患者連續(xù)檢測2次或2次以上陽性，可確診為腸道菌群失調。

四、臨床常見腸道菌群失調癥狀類型

1．葡萄球菌性腸炎[14]：多見于長期應用抗生素(四環(huán)素類、氨芐青霉素等)、腎上腺皮質激素和進行腸道手術的老年患者或慢性病患者。

2．白色假絲酵母菌性腸炎[15]：是腸道菌群失調癥最常見的一種。多見于瘦弱的嬰兒、消化不良、營養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤、長期應用抗生素或激素的患者。

3．產氣莢膜梭菌性急性壞死性腸炎[16]：產氣莢膜梭菌所產生的β霉素可引起急性壞死性腫瘤、消耗性疾病、以及使用抗生素、皮質激素等情況下最易發(fā)生感染。

4．摩根菌屬腸道感染[17]：變形桿菌在一定條件下可為條件致病菌，如普通變形桿菌、奇異變形桿菌、摩根菌屬均可引起食物中毒與腹瀉。

5．銅綠假單胞菌腸道感染：銅綠假單胞菌為條件致病菌，常為繼發(fā)感染,在嬰幼兒、老人、某些惡性腫瘤、消耗性疾病、以及使用抗生素、皮質激素等情況下最易發(fā)生感染。

6．肺炎克雷伯菌腸道感染：當機體抵抗力降低或其他原因，正常寄生在腸道的肺炎克雷伯菌可引起感染，特別是小兒的嚴重腹瀉。

五、腸道菌群失調癥的治療

1．全身支持療效：對施行大手術患者，手術前注意補充營養(yǎng)，亦可肌注丙種球蛋白以提高機體免疫機能。有研究表明，潰瘍患者肌注入免疫球蛋白可使結腸內乳酸桿菌和雙岐桿菌增加，某些條件致病菌減少。

2．病因治療：如由于巨結腸，膽囊炎引起的腸球菌過度繁殖；維生素缺乏造成的腸球菌減少或消失；小腸蠕動過快而引起的酵母菌過多等，都必須祛除去這些原因，然后再扶持正常菌群，方能奏效。

3．調整菌群治療。

4．飲食調整：發(fā)酵性腹瀉應限制碳水化合物；腐敗性腹瀉應限制蛋白質的攝入。增強腸黏膜的局部防御屏障功能，防止細菌易位，增加纖維食物。

5．停用抗菌藥物：立即停止原抗生素，應根據(jù)菌群分析以及抗菌藥物敏感試驗，選用合適的抗生素以及抑制過度繁殖的細菌，從而間接扶持腸道繁殖不足的細菌。此外還可采用廣譜抗菌藥物將腸道細菌大部分消滅，然后再灌入正常腸道菌群的菌液以使其恢復。

6．活菌制劑：目前常用的活菌制劑有嗜酸乳桿菌、保加利亞乳桿菌、乳酸乳桿菌、芽胞乳桿菌、分叉乳桿菌、糞鏈球菌、大腸埃希菌、類桿菌和枯草桿菌等。其中以分叉乳桿菌制劑療效最好?？莶輻U菌制劑療效也較好，其療效機制可能是由于該菌是需氧的，降低腸腔氧化還原電位,支持厭氧菌（類桿菌、乳桿菌）生長，從而間接扶植了正常菌菌群。用乳酸鏈球菌制成的乳酶生，臨床廣泛應用效果亦好。適用腸道正常菌群中繁殖不足的耐藥株做成制劑，以利定值，亦是調整腸道菌群失調的有效方法。目前最新的生物制品麗珠腸樂（回春生膠囊）為雙岐桿菌活菌制劑（bifidobiogne），據(jù)研究表明該制劑具有屏障作用、控制內霉素血癥作用、營養(yǎng)作用、抗腫瘤作用、免疫增強作用、抗衰老作用等。

7．菌群促進劑：口服菌群促進劑，亦可達到扶植正常菌群的目的。如用乳醣扶植大腸埃希菌，用葉酸扶植腸球菌，兒童常用分叉桿菌因子促進分叉乳桿菌生長。

8．健康人大便濾液灌腸：每克正常人糞便中有109～1011個細菌，是結腸內的常駐菌群，可構成人體對外襲菌的定植能力，形成防止外部細菌定植的屏障，具有重要的防御能力[18]。健康人新鮮糞便濾液保留灌腸，可以增加患者腸道內缺少的菌群。健康人檢查：被指定健康人要進行肝功能、乙肝表面抗原、大便常規(guī)等檢查。檢驗結果均正常才能使用。方法：健康人（母乳喂養(yǎng)小兒糞便更佳）大便約20g，加生理鹽水150ml～200ml攪勻，用無菌紗布把渣子過濾，一般過濾3次。把濾液倒入一次性灌腸袋中，進行保留灌腸，每次保留半小時以上。視臨床表現(xiàn)情況而定，每日1～3次。

9．中藥：⑴丹參，有研究表明，丹參可減少了自由基的產生，改善微循環(huán)，減輕腸粘膜細胞和血管內皮細胞的損傷，降低腸粘膜的通透性，減輕水腫，丹參還能通過提高組織對缺氧的耐受力及抗氧自由基作用，鞏固機體免疫力，減輕細菌易位[19]。丹參除有治療細菌易位功效外，所含的丹參酮對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌及結核桿菌均有抑制作用。⑵大黃，對創(chuàng)傷、休克和感染等引起的細菌易位有較好的臨床應用價值。其作用機制可能是改善腸粘膜供血、減輕腸粘膜酸中毒、對抗氧自由基損傷及細胞因子和炎性介質的作用，促進腸粘膜修復和更新等[20]。⑶承氣湯，包括大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯，主要用于治療不同類型的陽明腑實證。大承氣湯：大黃12g、芒硝9g、厚樸和枳實各15g。厚樸、枳實水煎，后下大黃、芒硝。小承氣湯：大承氣湯去芒硝，且三味同煎。調胃承氣湯：大黃12g、甘草6g同煎，后下芒硝12g。三承氣湯均能顯著降低大腸桿菌菌量。其中大、小承氣湯均能降低腸球菌菌量，對雙歧桿菌、乳桿菌、擬桿菌菌量也有一定程度的降低作用。調胃承氣湯能夠顯著增加雙歧桿菌、乳桿菌、擬桿菌的菌量，因此，對于恢復腸道菌群失調有意義。另外，三承氣湯均能顯縮短排便時間，增加排便量[21]。大承氣湯不但能恢復菌群比例還能保護腸道粘膜屏障、抑制腸道細菌易位和減輕內毒素血癥的程度。

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