石 云，張道全，陳小波，張 利，劉 鑫，羅國(guó)軍，趙 青，陳 瑜

（成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 胸心外科，云南 昆明 650031）

胸部包含心肺等重要器官組織，外傷后病情“急、危、重”表現(xiàn)，而外傷又以交通傷多見(jiàn)[1]，云南屬高海拔地區(qū)，在急救時(shí)受氣候、交通等諸多不利因素影響多，我院利用軍隊(duì)醫(yī)院的特有的作戰(zhàn)衛(wèi)勤保障任務(wù)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)780例胸部外傷，采用軍警聯(lián)動(dòng)綠色通道進(jìn)行了一站式院前急救，全組救治效果好，死亡率低，此救治模式在戰(zhàn)時(shí)也適合應(yīng)用。

資料與方法

自2006年6月～2011年4月，在海拔1800～2 000m云南滇中地區(qū)，對(duì)院前780例胸部外傷的傷員，利用軍警信息共享、軍警共建急救[2]快速綠色通道院前急救胸外傷，搶救人員為具有本專(zhuān)科技能的初中級(jí)急救人員，以近距離最短時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)救治，根據(jù)平時(shí)病例數(shù)統(tǒng)計(jì)，在外傷高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)和地段區(qū)域，以急救人員駐扎使盡可能以零距離院前急救。傷員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)初級(jí)急救后，對(duì)傷情進(jìn)行初步分類(lèi)扎腕帶標(biāo)志后，送到我院門(mén)診急診科或胸外科的胸部傷住院患者共780例，年齡1～89歲，（平均45歲）。致傷原因中，以創(chuàng)傷與交通事故傷702例占90.7%；傷情篩查中，胸骨骨折601例，發(fā)生率占77.3%，約209例占25.5%合并有不同程度的重要器官創(chuàng)傷后損傷表現(xiàn)。搶救采用專(zhuān)人專(zhuān)車(chē)“一站式”運(yùn)送到醫(yī)院急診，根據(jù)腕帶獲取分診信息，送達(dá)專(zhuān)科急救。本組運(yùn)送距離多在0.3～133 km之間。專(zhuān)科院前處理采取的急救措施（BLC）是：本著先救命后治傷的救治原則，醫(yī)護(hù)人員以A（氣道通暢）、B（人工呼吸）、C（循環(huán)支持）、D（人工除顫）、E（心電監(jiān)護(hù)）救治程序，由專(zhuān)科中高級(jí)人員現(xiàn)場(chǎng)急救。根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity core,ISS）分為：“重、中、輕度”傷，其中重度傷130例占17.2%，中度傷300例占38.3%，輕度傷350例占44.3%。院前急救措施有：在保持氣道通暢，妥善止血，除鼻導(dǎo)管給氧加上大流量面罩加壓給氧、有效靜脈通道、液體支持、監(jiān)護(hù)生命體征、止痛、胸穿后如有氣、液胸，現(xiàn)場(chǎng)放置胸引管引流，如有休克積極抗休克，全組未在現(xiàn)場(chǎng)氣管插管，清醒病人部分做了心理疏導(dǎo)護(hù)理，以及其他對(duì)癥緊急處理，轉(zhuǎn)醫(yī)院。

結(jié) 果

呼救反應(yīng)時(shí)間（發(fā)出呼救到救護(hù)人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間）2～35min，平均9.7±3.7min，低于北京的13min和上海的11min,院前時(shí)間（傷情發(fā)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)及送達(dá)時(shí)間）16min～4.5 h，平均38.5±9.5min，低于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，除到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)已死亡外，780例均急救運(yùn)送。本專(zhuān)科780例住院治療，院內(nèi)死亡33例（急診室死亡12例，入院后24 h內(nèi)死亡18例，入院后1w死亡3例），占總救治數(shù)4.2%，國(guó)內(nèi)院前外傷報(bào)道的死亡率標(biāo)準(zhǔn)是<18%[3]，本組低于此文獻(xiàn)報(bào)道。全組報(bào)告為院前搶救，入院后進(jìn)一步治療或手術(shù)未作統(tǒng)計(jì)。

討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和個(gè)體生活質(zhì)量的提高，以交通傷為主的創(chuàng)傷在我國(guó)目前成為僅次于心腦血管疾病和腫瘤之后的第3位死因。嚴(yán)重創(chuàng)傷均為突發(fā)性、創(chuàng)傷重、早期病死率高，提高傷者存活率是主要目標(biāo)，其次是減少傷殘率，而院前急救是創(chuàng)傷急救體系的重要組成部分，對(duì)突發(fā)事件現(xiàn)場(chǎng)急救危重傷員尤為重要。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷后1h為搶救黃金時(shí)間，把傷后10min稱(chēng)為白金10min[4]。云南滇中屬高海拔地區(qū)，山高坡陡、道路畸形。雖然近年交通建設(shè)在國(guó)家資助下道路狀況明顯改善，但因地理自然原因，比起內(nèi)地交通仍然危險(xiǎn)因素多，成為全國(guó)交通事故高發(fā)省（區(qū)）之一[5]。如采用原有搶救模式，現(xiàn)場(chǎng)人員（或傷者）→告知→執(zhí)勤人員→通知醫(yī)院→所在地出診→路途障礙（堵車(chē)等）→到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，容易延誤搶救最佳黃金時(shí)間。自2006年起，我院與地方110警務(wù)聯(lián)網(wǎng)互動(dòng)救治、信息共知共享，我院采取多地方多點(diǎn)面區(qū)域分散派駐外科初級(jí)救護(hù)人員，在創(chuàng)傷或交通事故高發(fā)地區(qū)進(jìn)駐待命，爭(zhēng)取第一時(shí)間到達(dá)救治現(xiàn)場(chǎng)，做到了全天候救治。本組采用的搶救模式是：現(xiàn)場(chǎng)人員（受傷傷者）告知→執(zhí)勤人員→現(xiàn)場(chǎng)附近出診（途經(jīng)綠色通道）→現(xiàn)場(chǎng)救治；共去除兩個(gè)中間環(huán)節(jié)，節(jié)約搶救時(shí)間，爭(zhēng)取到了更多的黃金搶救時(shí)間。

對(duì)于胸外傷為主的“急、危、重”創(chuàng)傷病人，本組采用的“一站式”院前急救模式，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)ISS評(píng)分，分為“重、中、輕”傷員，本著先重后輕，先救命后救治的原則，心肺復(fù)蘇、傷情評(píng)估、緊急處理，完成ABCDE救治模式后再轉(zhuǎn)運(yùn)，此方法與歐洲國(guó)家的“就地?fù)尵取保╯tony and play）和北美國(guó)家“拉了就跑”（scoop and run）[6]的院前急救有共同點(diǎn)，本組還具有外傷高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)或地段駐扎急救人員的特色構(gòu)成的院前零距離急救方式。現(xiàn)場(chǎng)急救人員均是經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的初級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，避免醫(yī)療資源的分配不合理和技術(shù)問(wèn)題出現(xiàn)高級(jí)人員初級(jí)急救或初級(jí)人員高級(jí)急救，“一站式”初級(jí)急救+近距離+快速綠色通道的救治模式，均能大大降低胸部創(chuàng)傷病人的致殘率和死亡率。本組死亡率18%，低于國(guó)內(nèi)外較大急救中心近期報(bào)道死亡率[3～8]。

院前急救是否氣管插管在兒童和成人創(chuàng)傷救治中的作用，Stockinger[7]回顧外傷5773例，在1級(jí)創(chuàng)傷中心救治的傷者316例中，接受院前插管的死亡率高于接受面罩通氣者，評(píng)分ISS.QTS，相同損傷機(jī)制引起的前者死亡率仍高于后者的死亡率[8]，可見(jiàn)院前氣管插管不改善病情甚至惡化的原因，在于它有一定的死亡率和并發(fā)癥，同時(shí)延長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)滯留時(shí)間；初級(jí)救治人員技術(shù)水平有限，可能對(duì)某些需要加快到醫(yī)院接受確定性治療的患者不利。鑒于上述原因，筆者認(rèn)為，本組未實(shí)施院前氣管插管較妥。

本組傷員因所處昆明地區(qū)要考慮到高海拔地區(qū)低氣壓、低氧分壓的因素，在急救現(xiàn)場(chǎng)均以鼻導(dǎo)管加面罩雙給氧法，因此法可增加病人氧分壓[9]。另要考慮到高海拔地區(qū)早晚溫差大、干燥、傷員在轉(zhuǎn)移搬動(dòng)處理過(guò)程中，還需在救護(hù)過(guò)程或救護(hù)車(chē)內(nèi)保溫，避免寒冷加重病情。本組在高海拔地區(qū)非戰(zhàn)時(shí)胸外傷的傷員院前急救，雖屬平時(shí)性民用外傷的救治，但與部隊(duì)大部隊(duì)道路機(jī)動(dòng)運(yùn)輸外傷救治比較貼近，并有許多相似救治之處，如軍警聯(lián)動(dòng)救治機(jī)制建立后，加上“一站式”近距離快速通道的院前急救模式，可保證部隊(duì)傷員院前有效的搶救，快速送達(dá)醫(yī)院專(zhuān)科救治，特別是對(duì)“急、危、重”的胸外傷傷員，可有效降低院前傷員的傷殘率和死亡率。結(jié)合部隊(duì)綜合醫(yī)院的“轉(zhuǎn)型、融合、創(chuàng)新、轉(zhuǎn)化”的民用方向策略[10]。

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