侯景利，劉英海，林 露，吳 畏，代雪梅，蔡 琳

（成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，成都 610083）

經尿道前列腺電切術患者多為高齡，其生理功能及代償能力均明顯下降，麻醉風險較大［1］，膀胱痙攣是術后嚴重并發(fā)癥之一。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、麻醉效果完善等優(yōu)點，又便于術后硬膜外鎮(zhèn)痛。本研究觀察了高齡患者在腰硬聯(lián)合麻醉下經尿道前列腺電切術后實施患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）的臨床應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例ASAⅡ～Ⅲ級擇期行經尿道前列腺電切手術患者，年齡67～90歲，平均（76±8）歲；所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術。術后按鎮(zhèn)痛方式隨機均分為硬膜外鎮(zhèn)痛組（E組）及靜脈鎮(zhèn)痛組（V組）。

1.2 麻醉方法 所有患者無麻醉前用藥，術前17例心血管疾病患者服藥至術晨。入室后開放上肢靜脈，常規(guī)吸氧，輸注250mL平衡鹽液后于L3、4間隙先行硬膜外穿刺，成功后再通過筆尖式腰穿針注入0.5%布比卡因1.5～2.0mL，置入硬膜外導管，保持平臥5min后患者取截石體位，麻醉后1h硬膜外給予試驗量2%利多卡因3mL。硬膜外追加用藥為1%利多卡因與0.25%布比卡因混合局麻藥。術中根據(jù)需要充分補充平衡液或6%賀斯，晶膠比為1∶1。血壓下降超過基礎值的20%時給予麻黃堿5～10mg靜注。術后E組以0.1%布比卡因行PCEA，負荷量4mL，背景流量3mL／h，單次追加量3 mL，鎖定時間30min。V組以芬太尼0.8mg、生理鹽水200 mL靜脈鎮(zhèn)痛，具體用量同E組。

1.3 監(jiān)測指標 記錄麻醉前及麻醉后5、15、30min時血壓、心率。比較術后24h時兩組疼痛視覺模擬評分（VAS）及發(fā)生膀胱痙攣患者人數(shù)。

2 結 果

所有患者穿刺均順利，麻醉平面均未超過T8，術中麻醉效果均完善；麻醉后血壓均下降（P＜0.05），全組共15例（25%）患者術中因血壓下降幅度達到基礎值15%時靜脈注射麻黃堿5～10mg，心率無明顯變化，見表1。術后24hVAS評分E組為（2.8±1.2）分，V 組為（4.3±1.1）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；E組手術后2例患者出現(xiàn)膀胱痙攣，V組為16例（P＜0.01），見表2。所有患者術后均未出現(xiàn)坐位時頭昏、頭痛等低顱壓癥狀及下肢運動障礙。

表1 60例患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行前列腺電切術的血壓、心率變化（）

表1 60例患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行前列腺電切術的血壓、心率變化（）

＃:P＜0.05，與麻醉前比較。

項目 麻醉前麻醉后5min 15min 30min收縮壓（mm Hg） 138±16130±17＃ 128±21＃ 126±19＃舒張壓（mm Hg） 77±11 72±10＃ 71±11＃ 70±12＃心率（次／min） 83±13 84±12 82±11 82±14

表2 60例前列腺電切術患者靜脈或硬膜外術后鎮(zhèn)痛效果比較（n＝30）

3 討 論

行經尿道前列腺電切手術多為老年患者，其生理功能退化，代償能力明顯下降，并且常合并有內科疾患，尤其是心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，使全麻風險顯著增加。該類手術臨床上多選用硬膜外麻醉，而較少選用腰麻的原因是顧慮其對血流動力學干擾較大。但硬膜外麻醉有用藥量大、有時阻滯不完善的缺點［2］。腰硬聯(lián)合麻醉結合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點［3］，具有起效快、麻醉效果完善的優(yōu)點，又能靈活掌握麻醉時間［4］，便于術后硬膜外鎮(zhèn)痛。筆尖式細腰穿針減少了對硬脊膜的損傷，減少了腦脊液的滲漏，大大降低了術后頭痛的發(fā)生率，非常適合于下肢及下腹部手術。本研究采用7.5～10.0mg布比卡因腰麻，術中追加1%利多卡因與0.25%布比卡因混合局麻藥，麻醉后血壓雖顯著下降，但因術前、術中積極補液及使用小劑量麻黃堿［5］，血壓降幅未超過基礎值的20%，尚在臨床允許安全范圍之內［6］。術中麻醉效果完善，術后亦未出現(xiàn)低顱壓癥狀。

前列腺電切手術后尿道三腔尿管的放置、膀胱持續(xù)沖洗、血塊等刺激膀胱三角區(qū)、膀胱頸，可誘發(fā)陣發(fā)性膀胱痙攣。臨床表現(xiàn)為恥骨區(qū)會陰部及尿道外口不適、尿意緊迫、肛門墜脹等，部分患者出現(xiàn)膀胱尿道陣發(fā)性收縮痛［7］。膀胱痙攣導致膀胱內壓力增高，膀胱內靜脈回流障礙，膀胱頸及前列腺窩創(chuàng)緣反復被牽拉，不但增加患者痛苦，也可能增加繼發(fā)出血，延長術后沖洗時間，不利于術后康復［8］。本研究中E組患者VAS評分顯著低于V組，且發(fā)生膀胱痙攣的人數(shù)顯著低于V組，提示前列腺電切手術后PCEA可有效預防術后發(fā)生的膀胱痙攣［9］，其機制可能是硬膜外低濃度局麻藥阻斷了膀胱三角區(qū)的傷害性刺激向脊髓中樞神經的傳遞［10］。靜脈鎮(zhèn)痛雖能減輕疼痛癥狀，但不能阻斷該反射?。?1］，因此，膀胱痙攣發(fā)生率較高?？紤]到患者多為高齡，為防止出現(xiàn)患者術后下肢運動障礙，E組鎮(zhèn)痛時使用布比卡因濃度及用藥量均偏低，因此，尚有2例患者出現(xiàn)膀胱痙攣，但其疼痛程度及持續(xù)時間均低于V組。另外，高齡患者術畢PCEA無呼吸抑制之虞，這是其優(yōu)于靜脈阿片藥物鎮(zhèn)痛的另一特點。

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