孫茜 吳秀妮 鄭強 王眉生

傳統(tǒng)藥物可樂定是α2腎上腺受體激動劑的代表藥，主要應(yīng)用于高血壓的治療，在臨床上已經(jīng)有幾十年應(yīng)用歷史，后期研究發(fā)現(xiàn)此藥還具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，但對α1/α2受體的選擇性較差。鹽酸右美托咪定是新型的α腎上腺受體激動劑，具有對α2受體的高度選擇性，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用較可樂定大為增強，且半衰期較可樂定短，還可以減少麻醉誘導(dǎo)與維持所需劑量，促進血流動力學(xué)穩(wěn)定，有效減輕氣管插管及手術(shù)應(yīng)激，而不延長蘇醒時間[1]。本研究將鹽酸右美托咪定應(yīng)用在老年患者骨科手術(shù)中對患者鎮(zhèn)靜效果以及血流動力學(xué)的作用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年9月至2011年9月于我院行胸腰椎骨折及椎間盤突出癥手術(shù)治療患者60例，其中男31例，女29例，年齡范圍60～77歲，平均年齡69.35歲。ASA分級均為1～2級。

1.2 麻醉方法 所有患者在術(shù)前肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，地西泮10 mg;麻醉誘導(dǎo):咪達唑侖0.15 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg。麻醉維持:持續(xù)泵入異丙酚維持鎮(zhèn)靜，根據(jù)手術(shù)可追加適量芬太尼，間斷注射適量維庫溴銨以維持肌肉松弛。依據(jù)術(shù)中泵入鹽酸右美托咪定用量不同，將患者隨機分為4組，每組15例:A組為對照組，泵入生理鹽水20 ml;B組在插管后泵入鹽酸右美托咪定0.5 μg/kg，術(shù)中持續(xù)泵入0.5 μg/kg至手術(shù)結(jié)束前30 min;C組在插管后泵入鹽酸右美托咪定0.75 μg/kg，術(shù)中持續(xù)泵入0.75 μg/kg至手術(shù)結(jié)束前30 min;D組在插管后泵入鹽酸右美托咪定1.0 μg/kg，術(shù)中持續(xù)泵入1.0 μg/kg至手術(shù)結(jié)束前30 min。

1.3 檢測指標(biāo) 分別在手術(shù)開始后15 min(T1)、術(shù)中(T2)與手術(shù)結(jié)束前15 min(T3)記錄患者收縮壓、低血壓(高血壓)發(fā)生率、心率以及心律失常發(fā)生率;采用Ramsay評分評估患者鎮(zhèn)靜程度(5分:嗜睡/對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍;4分:嗜睡/對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)靈敏;3分:對指令有所反應(yīng);2分:患者配合且具有定向力，安靜;1分:患者焦慮躁動不安)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 10.0軟件進行分析處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分比表示，組間差異比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué) 與對照組相比，D組患者(T2)時收縮壓及心動過緩發(fā)生率顯著增加，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，T3則較術(shù)中顯著降低(P＜0.05)且與其余各組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);余各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。(詳見表1)

2.2 鎮(zhèn)靜效果 在B組、C組及D組T2，患者Ramsay評分顯著高于T1及T3(P＜0.05);與A組相比，B組、C組及D組T2 Ramsay評分顯著增高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。(詳見表2)

表1 右美托咪定對血流動力學(xué)的影響

表2 右美托咪定Ramsay評分

3 討論

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑，具有較高的選擇性，與α2α1腎上腺受體結(jié)合比例為1620:1。主要作用為通過結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍斑的α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素分泌及交感神經(jīng)活性，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、減少麻醉藥物用量以及穩(wěn)定血流動力學(xué)等特點。此外，對呼吸抑制較輕，還有抗寒顫、利尿、止涎等作用[2]。與2009年經(jīng)美國藥品與食品管理局(FDA)批準(zhǔn)應(yīng)用于全身麻醉手術(shù)患者行氣管插管時的鎮(zhèn)靜。

研究發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)激活后，與中青年齡人相比，老年人血液中去甲腎上腺素增加更為明顯;還有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，即使老年人處于基礎(chǔ)狀態(tài)下，其交感神經(jīng)也處于慢性激活，神經(jīng)張力不斷持續(xù)緩慢增加，該變化賦予老年人心血管系統(tǒng)不同于中青年人的結(jié)構(gòu)與功能變化，使心血管α受體敏感性降低[3]。在對老年患者進行骨科手術(shù)時，手術(shù)對機體組織損傷及牽拉明顯，創(chuàng)傷較大、患者精神緊張、麻醉鎮(zhèn)痛不完全、術(shù)中長時間維持固定手術(shù)體位等因素會對手術(shù)平穩(wěn)進行以及術(shù)后機體各臟器功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，因此，術(shù)中維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定以及保持鎮(zhèn)靜對于老年患者尤為重要。

研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以穩(wěn)定血流動力學(xué)并保護心肌。右美托咪定對于血壓的影響呈現(xiàn)雙相性，既有劑量依賴性，又受到給藥速度的影響[4]。本研究通過4組患者不同時間點收縮壓比較，發(fā)現(xiàn)在術(shù)中收縮壓升高，提示該現(xiàn)象由于右美托咪定的外周血管收縮作用引起。手術(shù)過程中各組血壓平穩(wěn)，表現(xiàn)出右美托咪定促進血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用。右美托咪定使用后，患者首先表現(xiàn)出血壓升高與心動過緩，主要由于右美托咪定直接激動α2腎上腺受體引起，接著又由于持續(xù)泵入而引起中樞抗交感作用而引起血管舒張、血壓下降恢復(fù)正常水平，體現(xiàn)出右美托咪定的雙相性作用。本次研究還發(fā)現(xiàn)，右美托咪定表現(xiàn)出較強的鎮(zhèn)靜作用，隨著右美托咪定劑量的增加，患者Ramsay評分增高，鎮(zhèn)靜作用增強，部分患者顯現(xiàn)出深度鎮(zhèn)靜作用。

綜上所述，右美托咪定適合在老年患者骨科手術(shù)全身麻醉時使用，顯現(xiàn)出維持血流動力學(xué)穩(wěn)定及良好的鎮(zhèn)靜效果，值得臨床推廣使用。

[1]Snapir A，Posti J，Kentala E，et al.Effects of low and high plasma concentrations of dexmedetomidine on myocardial perfusion and cardiac function in healthy male subjects．Aneethesiology，2006，105(5):902．

[2]佘守章，李慧玲，許學(xué)兵，等.右美托咪定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及其對全麻鎮(zhèn)靜深度的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(8):10-12．

[3]Walker SM，Howard RF，Keay KA，et al.Developmental age influences the effect of epidural dexmedetomidine on inflammatory hyperalgesia in the rat pups．Anesthesiology，2005，102(3):1126．

[4]Gerlach At，Dasta JF.Dexmedetomidine:an updated review．Ann Pharmacother，2007，41(13):245．