劉俊峰

直腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率較高，主要的治療方法為根治性手術(shù)[1]，但直腸癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移器官，約35% ～50%的患者會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，常導(dǎo)致根治性手術(shù)的失敗[2]。手術(shù)治療仍是治療直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最有效方法，其手術(shù)時機、方式及治療方法的選擇影響著患者的預(yù)后[3]，故應(yīng)正確評估患者的一般狀態(tài)，選擇適合患者的最佳手術(shù)時機及治療方案，以提高長期生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2004年1月至2006年1月期間本院收治的直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者42例，其中男24例，女18例;年齡在43～78歲之間，平均年齡為62.4歲;Duke分期為:B期7例，C期23例，D期12例;病理類型為黏液腺癌9例，腺癌33例;42例患者均發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者，單個轉(zhuǎn)移灶者27例，多個轉(zhuǎn)移灶者15例。

1.2 治療方法 直腸癌原發(fā)灶經(jīng)手術(shù)切除可根治;肝轉(zhuǎn)移病灶為單發(fā)或病變較局限;未再發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移或膈肌、門靜脈等鄰近臟器的轉(zhuǎn)移;肝切除量小于50%，并且患者身體耐受性良好者可給予同期手術(shù)切除。對不能滿足以上條件的患者，可先切除直腸癌的原發(fā)病灶，恢復(fù)3～4個月后再給予二期肝切除。手術(shù)間隔期間可給予化療，化療方法為肝動脈結(jié)扎加無水乙醇注射或肝動脈結(jié)扎加化學(xué)藥物治療泵灌注化療。

2 結(jié)果

42例患者中給予同期切除18例，分期切除24例，分期切除的患者中13例給予肝動脈結(jié)扎加無水乙醇注射治療，11例在肝動脈結(jié)扎加化學(xué)藥物灌注化療后給予二期手術(shù)切除;手術(shù)方式的選擇:29例患者給予肝不規(guī)則切除，5例患者給予右半肝切除，8例給予左半肝切除;患者的術(shù)后1、3、5年存活率分別為 90.47%(38/42)、52.38%(22/42)、35.71%(15/42)，平均生存期為35.78月。統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 直腸癌手術(shù)的手術(shù)時機、手術(shù)方式及生存率分析

3 討論

肝臟的血液循環(huán)和營養(yǎng)豐富，很適合癌癥細胞的生長，故肝臟是最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移病灶的器官[4]，國家通用分類方法將肝轉(zhuǎn)移病灶分為先期轉(zhuǎn)移、同期轉(zhuǎn)移、延期轉(zhuǎn)移[5]，先期轉(zhuǎn)移是指先發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶而未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，預(yù)后較差;同期轉(zhuǎn)移是指肝轉(zhuǎn)移病灶與原發(fā)病灶同時出現(xiàn);延期轉(zhuǎn)移是指手術(shù)切除原發(fā)病灶后，術(shù)后出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移。直腸癌多為同期轉(zhuǎn)移或延期轉(zhuǎn)移，對于同期轉(zhuǎn)移者如肝轉(zhuǎn)移病灶為單發(fā)或病變較局限;未再發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移或膈肌、門靜脈等鄰近臟器的轉(zhuǎn)移;肝切除量小于50%，并且患者身體耐受性良好可給予同期切除，延期手術(shù)則必須給予二期切除。

目前對于發(fā)生同期轉(zhuǎn)移的直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶，在直腸癌的根治性手術(shù)的同時，是同期切除肝轉(zhuǎn)移灶還是延期尚存在爭議。傳統(tǒng)觀點認為，同期肝切除會導(dǎo)致手術(shù)時間的延長，增加手術(shù)污染及并發(fā)癥發(fā)生的幾率，應(yīng)在切除結(jié)直腸癌原發(fā)灶后的3～4個月再實施二期肝切除手術(shù);而現(xiàn)代觀點認為，由于腫瘤具有異時性擴散及無效轉(zhuǎn)移性，即使腫瘤細胞從肝轉(zhuǎn)移至其他器官，也很少生長，故如能這個時間窗內(nèi)，將肝臟轉(zhuǎn)移灶切除，可使患者得到治愈，應(yīng)該盡量進行同期手術(shù)切除。

筆者認為，對于肝轉(zhuǎn)移病灶為單一病灶或病變較局限;無肝外轉(zhuǎn)移;切除后肝轉(zhuǎn)移病灶后可獲得痊愈的患者應(yīng)盡量給予同期切除，以減少患者的手術(shù)次數(shù)，減少痛苦，盡量達一次性治愈。而對于身體條件較差，不能耐受同期切除，或轉(zhuǎn)移病變較廣泛，同期手術(shù)無法完成，或發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移者應(yīng)使患者恢復(fù)3～4個月再給予轉(zhuǎn)移病灶切除;在手術(shù)間隔期間，可給予化療肝動脈結(jié)扎加無水乙醇注射或肝動脈結(jié)扎加化學(xué)藥物治療泵灌注化療，改善患者的身體條件，增加二期切除的成功率。

綜上所述，手術(shù)時間、手術(shù)方式的選擇應(yīng)該根據(jù)原發(fā)病灶的范圍、大小及分期，以及肝轉(zhuǎn)移灶的范圍、數(shù)目、以及患者自身的情況來決定，盡量選擇適合患者的手術(shù)時機及手術(shù)方式，以提高患者的生存率，降低死亡率。

[1]韓峰.直腸癌的手術(shù)治療進展.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(25):3135-3137．

[2]王錫山.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時機的選擇.中華普通外科學(xué)文獻，2009，3(1):55-58．

[3]柯恩明．結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后影響因素的分析．中國普通外科雜志，2011，20(10):1044-1046．

[4]岳巍.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時機的選擇.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(17):117-118．

[5]魏曉崗.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶同期切除后門靜脈化療.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，4:82-84．