李云祥 殷朝新 揭紅英

目前，剖宮產(chǎn)手術(shù)在國內(nèi)各大小醫(yī)院均有廣泛開展。因其安全性高、術(shù)程快等特點，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率顯著增加?，F(xiàn)在廣泛應(yīng)用的新式剖宮產(chǎn)手術(shù)時間短，一般正常情況下術(shù)程全長僅約30 min。這就要求麻醉誘導快，效果明顯，肌肉松弛好，對母嬰安全。CSEA是椎管內(nèi)的一種麻醉方法，麻醉起效快，阻滯完善，肌松良好，且麻醉時間不受限制，不良反應(yīng)少，可提高麻醉的成功率。目前腰硬聯(lián)合麻醉已開始應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，并取得一定成效?，F(xiàn)將剖宮產(chǎn)手術(shù)中常用的硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉兩種麻醉方法的效果進行簡要對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月至2011年8月麻醉科40例擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎足月妊娠產(chǎn)婦，年齡22～36歲，體重54～78 kg，孕周(37.2±1.5)周，術(shù)前常規(guī)完成血常規(guī)、肝腎功能及心電圖，結(jié)果均正常，ASAⅠ～Ⅱ級，按照每組20例，隨機分為CEA組和CSEA組。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前準備及用藥相同，均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg苯巴比妥鈉0.1 g，人手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SPO2、EKG，常規(guī)鼻導管吸氧。為預防低血壓的發(fā)生，建立有效靜脈通道，輸入乳酸鈉林格液500 ml。所有產(chǎn)婦均取左側(cè)臥位經(jīng) L2～3或L3～4間隙穿刺，CEA組選用硬膜外穿刺包，硬膜外穿刺成功后，向頭側(cè)置管3 cm，先注入2%利多卡因2 ml試驗劑量，5 min后無腰麻跡象，再給予追加劑量5～10 ml。CSEA組用針內(nèi)針型腰硬聯(lián)合穿刺包進行穿刺，硬膜外穿刺成功后插入腰麻穿刺針，見腦脊液流出后在15～20 s內(nèi)注入0.5%布比卡因2.5 ml，退出腰穿針后硬膜外向頭側(cè)置管約3 cm備用，術(shù)中麻醉平面若未達到手術(shù)要求，則經(jīng)硬膜外追加2%利多卡因3～5 ml。體表針刺法測定麻醉平面，兩組麻醉平面均控制在T6以下。麻醉期間收縮壓＜90 mm Hg或＜基礎(chǔ)值的30%時視為低血壓，靜脈注射麻黃堿10～15 mg，同時適當加快輸液速度;心率＜55次/min，則給予阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 觀測指標及評價標準觀察兩組麻醉誘導時間 由椎管內(nèi)注藥開始到出現(xiàn)麻醉平面所用的時間。補追加麻藥用量:硬膜外追加麻藥的量。麻醉效果評價:優(yōu)，為患者無不適，肌肉松弛，手術(shù)順利完成;良，患者有輕微不適，需加輔助用藥完成手術(shù);差，有明顯牽拉痛，腹肌緊張，需加局麻藥阻滯完成手術(shù)。記錄新生兒第1、5分鐘的Apgar評分。記錄各組低血壓的發(fā)生率和惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

如表1所示，兩組患者一般狀況無統(tǒng)計學差異。如表2所示，CSEA組的麻醉誘導時間明顯快于CEA組(P＜0.05)，補追加麻藥用量亦明顯較CEA組少(P＜0.05)。如表3所示，CSEA組與CEA組相比，兩組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分均＞8分，且差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組低血壓、惡心嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組麻醉誘導時間、補追加麻藥量及麻醉效果比較

表3 兩組新生兒1、5 min的Apgar評分及不良反應(yīng)比較

3 討論

在產(chǎn)科，剖宮產(chǎn)手術(shù)是一種常見的胎兒娩出手術(shù)，而且近年來剖宮產(chǎn)率在各大小醫(yī)院均有所增加，在一些醫(yī)院甚至可達30% ～50%[1]。連續(xù)硬膜外麻醉因為麻醉平面和血壓控制較容易，對胎兒呼吸、循環(huán)無抑制曾是國內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)首選的麻醉方法[2]。但硬膜外麻醉的缺點是對骶神經(jīng)阻滯不完善，不能完全消除盆腔深部的牽拉反應(yīng)，且有報道稱阻滯不全發(fā)生率可高達25%以上[3]。另外，硬膜外麻醉阻滯所需劑量大，母、嬰相應(yīng)的血藥濃度也較高。并且在硬膜外麻醉中，麻醉起效較慢，在注入局部麻醉藥后需15～25 min后方可手術(shù)。在發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，需要急診剖宮產(chǎn)時，在阻滯未完善時即開始手術(shù)，給產(chǎn)婦帶來一定痛苦，術(shù)中還常出現(xiàn)肌松不佳，也給術(shù)者帶來一定困難。

剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用腰麻時局部麻醉藥用量小，起效快，鎮(zhèn)痛肌松均較滿意，但麻醉時間受限制，且低血壓、術(shù)后頭痛發(fā)生率較高。腰硬聯(lián)合麻醉作為一種聯(lián)合麻醉方法，結(jié)合了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點，起效快、效果確切、肌松滿意、阻滯作用完善、局麻藥用藥量小、血漿局麻藥濃度低、毒性發(fā)生率低、作用持續(xù)、不受時間限制、可行術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，可迅速減輕宮縮痛，解除臨產(chǎn)婦的痛苦，減少胎兒宮內(nèi)窘迫時間。鑒于以上優(yōu)點，腰硬聯(lián)合麻醉已廣泛應(yīng)用于下肢、下腹及分娩手術(shù)中[4-7]。

本組資料顯示CSEA組麻醉誘導時間(1.0±0.6)min，明顯快于CEA組麻醉誘導時間(12.4±7.2)min，而且CSEA組所需的補追加藥量為(3.2±1.7)ml，與CEA組追加藥量(7.6±2.1)ml相比明顯減少。在麻醉效果方面，CSEA組總體麻醉效果優(yōu)于CEA組(P＜0.05)。而在對于新生兒的影響方面，CSEA組較CEA組未見對新生兒的Apgar評分有影響。說明CSEA對新生兒是比較安全的。有報道稱[8]，CSEA組的低血壓發(fā)生率要較CEA組發(fā)生率高，而在本組資料中顯示，CSEA組的低血壓發(fā)生率及惡心、嘔吐與頭痛的發(fā)生率與CEA組相比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

綜上所述，從本文結(jié)果來看，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中CSEA較CEA有較多優(yōu)越之處。其麻醉誘導時間短，可有效減少胎兒宮內(nèi)窘迫的時間。骶神經(jīng)阻滯完善，麻醉效果確切。而且對新生兒的影響及并發(fā)癥與CEA相比無差異。因此CSEA可作為剖宮產(chǎn)術(shù)中較好的一種麻醉方法。

[1]鮮瀲艷.腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)中的臨床療效研究．麻醉與鎮(zhèn)痛，2011，18(27):62-63．

[2]張寧平，潘志強.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用．臨床合理用藥，2011，4(6):37-38．

[3]郭德生，張愛琴.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于急診剖宮產(chǎn)術(shù)106例分析．中國誤診學雜志，2008，8(18):4443-4444．

[4]張擁軍，段志強.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在骨科下肢手術(shù)中的應(yīng)用．中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2011，28(26):125．

[5]張永周.腰硬聯(lián)合麻醉用于下腹部腹腔鏡手術(shù)的麻醉體會．健康必讀雜志，2011，1:14．

[6]郭愛芬，李玉華，王洪巖.腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉在下肢手術(shù)的臨床應(yīng)用．基層醫(yī)學論壇，2008，12(20):664．

[7]呂鳳，楊升春.腰硬聯(lián)合麻醉用于無痛分娩的價值．中華腹部疾病雜志，2006，6(9):669．

[8]邵兵，賴朝蓬，黃素清.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在新式剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用．中國醫(yī)師雜志，2001，3(1):33-34．