李晶潔，于彥偉，王召軍，馮薇，周亞濱

(1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

舒張性心力衰竭(DHF，又稱射血分數(shù)正?；虮Ａ舻男乃?約占心衰中的半數(shù)(40% ～71%)，以老年、女性、肥胖者及伴高血壓、糖尿病和房顫患者更常見，合并冠心病的相對較少［1］。我國正在邁入老年社會，因此，舒張性心衰的診斷和治療已成為心血管病領(lǐng)域亟需解決的問題和研究熱點。本文選用中西醫(yī)結(jié)合的方法探討治療舒張性心衰的新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 104例DHF患者全部來自于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科2010年1月～12月住院患者。

1.2 診斷標準 1)有心功能不全的臨床癥狀和體征;2)左室收縮功能正常，左室射血分數(shù)(LVEF)大于50%;3)左室舒張、充盈、舒張期擴張、僵硬度異常［2］。

1.3 一般資料 隨機將患者分兩組，治療組60例，其中男32例，女28例;年齡65～80歲，平均71.6歲;冠心病33例，高血壓性心臟病21例，肺源性心臟病6例;心功能NYHA分級;Ⅱ級25例，Ⅲ級29例，Ⅳ級6例。對照組44例，其中男23例，女21例;年齡65～81歲，平均70.8歲;冠心病24例，高血壓性心臟病14例，肺源性心臟病6例;心功能NYHA分級:Ⅱ級18例，Ⅲ級20例，Ⅳ級6例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 予以西醫(yī)常規(guī)治療。馬來酸依那普利(上海現(xiàn)代制藥)10mg，每日1次口服;酒石酸美托洛爾(阿斯利康制藥)12.5～50mg，每日2次口服;螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè))20mg，每日2次口服。

1.4.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心湯，將養(yǎng)心湯(黃芪50g，人參 15g，茯神 15g，茯苓 15g，半夏 15g，當歸 15g，川芎 15g，遠志 20g，酸棗仁 30g，肉桂 8g，柏子仁20g，五味子15g，甘草15g)，加10倍量水浸泡2h，煎煮2h，過濾后加8倍量水，煎煮1.5h，過濾后加6倍量水，煎煮1h，過濾。將3次濾液合并。用法:在西藥基礎(chǔ)治療的同時配合養(yǎng)心湯水煎劑150ml，每日1劑，每日2次溫服，4周為1個療程。

1.5 療效觀察

1.5.1 臨床癥狀和體征 包括胸悶、心慌、呼吸困難、心律、血壓和肺部啰音及浮腫等。實驗室檢查:BNP、肝腎功能、血脂、血糖、離子、血尿便常規(guī)、心電圖及多普勒超聲心動圖等指標。測量左室舒張功能指標:應(yīng)用組織多普勒超聲(DTI)檢測室間隔側(cè)二尖瓣環(huán)的運動幅度，測量E/A比值;應(yīng)用二尖瓣血流頻譜圖來測量E/A比值，E峰減速時間(EDT)，等容舒張時間(IRT)，舒張早期血流峰值速度(EV)，舒張晚期血流峰值速度(AV)。

1.5.2 療效判定標準 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》中制定的CHF的標準［3］，按NYHA分級方法評價心功能。顯效:心衰基本控制或心功能改善2級以上者。有效:心功能改善1級但不及2級者。無效:心功能無改善或病情加重或死亡者［4］。以顯效和有效統(tǒng)計總有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效 治療總有效率顯著好于對照組(P＜0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n)

2.2 兩組心功能參數(shù)比較 治療組的E/A比值改善顯著好于對照組，治療后兩組組間比較BNP水平的改變在統(tǒng)計學上具有顯著差異，治療組較對照組改善的更明顯，差異具有顯著性。見表2。

表2 兩組左室舒張功能比較(s)

表2 兩組左室舒張功能比較(s)

注:與治療前比較，*P＜0.05，＊＊P ＜0.01;組間比較，#P ＜0.05。

治療組(n=60)對照組(n=46)治療前 治療后 治療前 治療后EV(cm/s)64.6 ±11.3 74.1 ±14.1＊＊ 65.2 ±12.3 71.6 ±13.1*AV(cm/s)70.2 ±14.6 61.8 ±11.9* 68.9 ±13.6 63.1 ±12.7*E/A 0.9 ±0.3 1.2 ±0.2.3＊＊# 0.9 ±0.2 1.3 ±0.2＊＊EDT(ms)212.7 ±30.7 183.1 ±24.3＊＊# 219.1 ±34.5 194.9 ±27.1＊＊IRT(ms)87.9 ±29.1 69.6 ±21.3＊＊ 85.9 ±25.8 74.6 ±21.9*BNP(pg/mL)1656.6 ±1128.3 779.6 ±518.3＊＊# 1864.6 ±1341.3 1301.6 ±981.3*

2.3 毒副作用 治療組、對照組均未見明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

迄今，舒張性心力衰竭(DHF)對LVEF界值的認定并不一致，多在40% ～50%。我國《射血分數(shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識》將LVEF＞45%定義為左心室收縮功能正?；蜉p度異常，還需補充左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)和左心室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)分別不能超過97ml/m2和49ml/m2。治療的主要目的是消除或減輕引起舒張功能不全的原因，如心室肥厚、心肌纖維化或心肌缺血等;去除誘因，如糾正貧血、心律失常，控制感染，限制鈉鹽、避免過快過量輸液等;減輕肺和全身靜脈充血的心衰癥狀，但療效不甚滿意。本研究確立“益氣活血通絡(luò)”為治則研制出養(yǎng)心湯，在常規(guī)西醫(yī)治療(β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用)基礎(chǔ)上，加用養(yǎng)心湯，中西醫(yī)結(jié)合治療DHF，旨在探索治療DHF的有效方藥，豐富DHF的治療學內(nèi)容，為臨床提供一條實際而有價值的途徑，為開發(fā)出一種安全有效的新藥打下基礎(chǔ)。通過本研究發(fā)現(xiàn)，治療組和對照組總有效率分別是93.3%和79.5%，兩組患者總有效率具有顯著差異(P＜0.05)，且治療組無不良事件發(fā)生。從數(shù)據(jù)中我們可以看出，治療組患者腦鈉肽、E/A、E峰減速時間(EDT)、等容舒張時間(IRT)、舒張早期峰值血流速度(EV)、舒張晚期峰值血流速度(AV)等好轉(zhuǎn)情況均明顯優(yōu)于對照組，且二者比較有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，說明養(yǎng)心湯治療DHF安全有效。養(yǎng)心湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療DHF，療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。另外，本研究選用BNP作為預后評價指標，具有客觀性，BNP是唯一獨立的心力衰竭預測因子，是目前評價心力衰竭病情變化及判斷預后最好的神經(jīng)激素類標志物［5］。

養(yǎng)心湯出自明代王肯堂所著《證治準繩·雜病證治類方》，主治心虛血少、驚惕不寧。方中黃芪為君藥大補元氣，以扶心氣;臣藥人參、茯苓、茯神、遠志、半夏、陳皮健脾和胃，補心安神;柏子仁、酸棗仁、五味子養(yǎng)心而斂心氣;君臣相配共奏補氣養(yǎng)心安神之功，佐藥為當歸、川芎行氣活血，使藥為炙甘草，與肉桂合用助心陽，補中有通，補而勿壅，全方共奏補氣養(yǎng)心之功［6］?；谝陨侠碚摚狙芯窟x擇“養(yǎng)心湯”來體現(xiàn)益氣活血通絡(luò)治療舒張性心衰的理念，有自己獨特的優(yōu)勢，較西藥而言，其毒副作用相對小、扶正對癥、標本兼治。養(yǎng)心湯能改善DHF患者臨床癥狀，改善心臟舒張功能的各項指標，是治療老年慢性心力衰竭的有效方劑。

本研究針對舒張性心衰的特殊人群，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加以養(yǎng)心湯，其療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，且無明顯毒副作用，為舒張性心衰治療提供了新的思路。

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