張善忠，周 毅，劉 芩

（景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院胃腸外科，江西 景德鎮(zhèn)333000）

直腸中下段腫瘤性疾病，如果采用經(jīng)腹部或經(jīng)肛門途徑的切除術(shù)，不但手術(shù)創(chuàng)傷較大，而且肛門手術(shù)顯露局限而使手術(shù)十分困難。經(jīng)骶部途徑的手術(shù)方式能獲得良好的手術(shù)顯露，且手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險低，同時可保留患者肛門及功能，提高患者生活質(zhì)量[1]。選擇合適的病例，骶尾部入路手術(shù)會取得不亞于傳統(tǒng)手術(shù)的療效。2000年1月至2010年12月，景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院胃腸外科對20例中下段直腸腫瘤行經(jīng)骶尾途徑局部切除術(shù)，效果較為滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男 11例，女 9例，年齡21～76歲。直腸腫瘤20例，病變距肛緣4～10 cm，直徑2.0～4.0 cm。良性腺瘤中2例曾行經(jīng)肛門切除術(shù)后復(fù)發(fā)；惡性腫瘤中除1例侵及漿膜下層外，無肌層浸潤病例（T1期）。詳見表1。所有病例術(shù)前均行直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡、直腸內(nèi)超聲、直腸MRI檢查，病理診斷明確。

表1 20例患者一般資料

1.2 方法

常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素，連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷「┡P位，腰橋部墊起，兩腿分開，呈折刀狀，于骶尾部距肛門緣2 cm處作一長約10 cm向上縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織（或部分臀部肌肉），切除尾骨或第5骶椎，暴露直腸固有筋膜，由此層盡可能地向兩側(cè)及后方游離出直腸。直腸前方的剝離應(yīng)在直腸與前列腺間隙或直腸與子宮、陰道間隙的Denonvilliers筋膜層進(jìn)行，必要時可用手指伸入肛門或陰道內(nèi)作引導(dǎo)剝離。充分游離后，視病變情況可作局部或全周性切除直腸病灶。如腫瘤位于直腸后壁，可用電刀沿腫瘤外周約1 cm環(huán)形切除病灶，橫形全層縫合。如腫瘤位于直腸前壁，則縱形切開直腸后壁約3 cm，顯露腫瘤，依上法將腫瘤切除，縱形全層縫合前壁，后壁切口橫形縫合。徹底沖洗創(chuàng)面，逐層縫合，直腸旁放置引流管。本組18例行腫瘤連同直腸壁部分切除，2例行直腸節(jié)段切除、直腸端端吻合術(shù)。

2 結(jié)果

本組20例直腸中下段腫瘤病例均成功經(jīng)骶尾途徑切除，無手術(shù)死亡病例。所有病例術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間6個月～5年。術(shù)后病理診斷與術(shù)前檢查均相符。惡性腫瘤病例病理檢查切緣未見癌腫累及，未見周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組20例無肛門失禁病例，全部控便功能良好。術(shù)后2例患者出現(xiàn)切口感染，1例局部引流后愈合，另1例形成直腸皮膚瘺，后行瘺道切除術(shù)痊愈。直腸癌病例中1例術(shù)后2年半局部復(fù)發(fā)，再行Mils術(shù)根治，其余病例未見復(fù)發(fā)。

3 討論

目前直腸腫瘤的局部切除日益受到人們的重視，但實際開展并不多。腹膜反折以下直腸腫瘤，經(jīng)骶尾入路切除術(shù)，如果適應(yīng)證選擇得當(dāng)，具有手術(shù)范圍小、創(chuàng)傷小、術(shù)野顯露好、直視下操作、較為安全可靠等優(yōu)點，還能最大限度地保存排便機(jī)能，是較理想的手術(shù)方法。

3.1 選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證

1）早期直腸癌。直腸黏膜內(nèi)無淋巴，故局限于黏膜層的直腸癌并無淋巴轉(zhuǎn)移的危險。萬遠(yuǎn)廉等[2]研究報道，癌灶局限于Tis、T1者均未見淋巴轉(zhuǎn)移，當(dāng)病變侵犯黏膜下層時，雖有淋巴轉(zhuǎn)移的危險，但一般其發(fā)生率小于 3%～5%。 C.G.Willett等[3]研究認(rèn)為，當(dāng)直腸癌局限于黏膜及黏膜下層時，選擇性局部切除以后，其復(fù)發(fā)率和5年生存率與傳統(tǒng)的經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)結(jié)果相似。為此，上述兩種情況下（T1、T2期），對直徑小于3 cm的直腸癌采用局部切除從理論和實踐上都是可行的，當(dāng)然，應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，直腸癌患者TNM分期應(yīng)為T2期以內(nèi)[4]。 早期癌的診斷，除了超聲、CT、MRI等檢查外，主要靠直腸指診及內(nèi)窺鏡下形態(tài)學(xué)的綜合判斷。當(dāng)病變較小、尚柔軟又能上下左右推動時，即可能為黏膜內(nèi)或黏膜下癌，其最后確診仍依賴于術(shù)后病理檢查。本組5例早期直腸癌和3例腺瘤惡變病例經(jīng)骶尾途徑切除術(shù)后均未見復(fù)發(fā)，1例進(jìn)展期直腸癌經(jīng)骶尾途徑切除術(shù)后2年半局部復(fù)發(fā)，再行Mils術(shù)根治，隨訪期間未見復(fù)發(fā)。

2）直腸腺瘤。直腸腺瘤是目前公認(rèn)的癌前病變，尤其當(dāng)瘤體直徑大于2 cm或瘤體無蒂時，其癌變率可達(dá)50%，術(shù)前不易判斷腺瘤是否已癌變，甚至組織活檢的正確率也不過40%～60%[5]。目前常用的治療方法如經(jīng)肛門的各種切除術(shù)（包括內(nèi)窺鏡下的切除或電灼等），除術(shù)野顯露差、操作困難外均不能保證有安全的切緣，故治療后的復(fù)發(fā)率很高，并易并發(fā)直腸內(nèi)出血、直腸穿孔等。本組腺瘤病例中大多基底較寬，為平坦或稍隆起型，不易在內(nèi)鏡下切除。

3）直腸類癌。直腸類癌是一種具有潛在性惡變的腫瘤，應(yīng)早期手術(shù)切除。由于目前無法從組織學(xué)上鑒別其良惡性，故術(shù)前多以瘤體的大小來判別其是否惡變。目前認(rèn)為對瘤體直徑小于2 cm的直腸類癌可行局部切除術(shù)。如果組織病理學(xué)提示脈管有浸犯或切緣腫瘤殘留，則需要經(jīng)腹直腸切除加淋巴結(jié)清掃[6]。由于大多數(shù)直腸類癌被發(fā)現(xiàn)時尚位于黏膜下，此時若采用經(jīng)肛門或內(nèi)鏡下的切除術(shù)，操作必定困難甚至無法完成。

除了上述三類腫瘤可行經(jīng)骶尾途徑手術(shù)外，對于高齡或全身狀況不能耐受根治手術(shù)者，亦可考慮此法。

3.2 手術(shù)要點

有關(guān)骶尾骨的處理：游離切除尾骨是經(jīng)骶尾入路手術(shù)重要的和必不可少的一個環(huán)節(jié)，這對手術(shù)顯露和游離直腸十分有用。對于直腸上段的病變，或需要作腸切除吻合時，可考慮向上游離和切除2個骶椎，但切忌切除第2—3骶椎，以免損傷第3骶椎神經(jīng)，影響肛門的括約肌功能。在切除尾骨時，一定要注意徹底止血。直腸前壁腫瘤的處理比較麻煩，如果切除腫物時止血不徹底，則失血較多，尤其是肥胖患者。預(yù)防措施是在切除腫物前，用大圓針4號線距腫物0.5～2.0 cm從其基底部的肌層穿過，作U字型縫合，將線結(jié)打在一側(cè)，然后再將腫物切除。

3.3 圍術(shù)期處理

為了保證局部切除的最佳療效，術(shù)前可以通過聯(lián)合應(yīng)用諸如肛門指檢、直腸內(nèi)B超和盆腔CT或MRI等輔助檢查，充分了解直腸病變的部位、距肛門的距離、病變大小、基底及病理情況等，以便采用合理的手術(shù)方式。本術(shù)式主要術(shù)后并發(fā)癥是骶前積液、感染、直腸瘺等，可采取以下預(yù)防及治療措施：1）術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備；2）嚴(yán)格遵循無菌操作原則，盡量減少術(shù)野污染；3）力求技術(shù)精湛的操作，以確保腸壁縫合內(nèi)翻、無漏；4）徹底沖洗創(chuàng)面，消毒后安放有效引流物；5）術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；6）傷口一旦感染應(yīng)及時開放傷口并保持引流通暢；7）營養(yǎng)不良或有其他合并癥患者術(shù)前需積極對癥支持治療。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，1例局部引流后愈合，另1例形成直腸皮膚瘺，后行瘺道切除術(shù)痊愈。

總之，經(jīng)骶尾途徑的直腸手術(shù)具有途徑直達(dá)、術(shù)野顯露好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，適用于可行局部切除治療的中下段直腸病變。

[1]袁小建，蘇志偉.直腸腫瘤經(jīng)骶尾部入路切除術(shù)13例分析[J].浙江創(chuàng)傷外科雜志，2010，15（5）：660-661.

[2]萬遠(yuǎn)廉，潘義生，劉玉村,等.462例中下段直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律與淋巴清掃范圍的分析[J].中華外科雜志，2001，39（6）：425-427.

[3]Willett C G,Compton C C,Shellito P C,et al.Selection factors for local excision or abdominoperineal resection of early stage rectal cancer[J].Cancer,1994,73（11）:2716-2720.

[4]Nissan A,Stojadinovic A,Shia J,et al.Predictors of recurrence in patientswith T2 and early T3,N0 adenocarcinoma of the rectum treated by surgery alone[J].JClin Oncol,2006,24（25）:4078-4084.

[5]邱輝忠，唐偉松.經(jīng)肛管括約肌切除直腸絨毛狀腺瘤[J].中華外科雜志，1995，33（3）：170-171.

[6]Kobayashi K,Katsumata T,Yoshizawa S,et al.Indications of endoscopic polypectomy for rectal carcinoid tumors and clinical usefulness of endoscopic ultrasonography[J].Dis Colon Rectum,2005,48（2）:285-291.