錢金美，李拔森

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院放射科(湖北恩施445000)

肝結(jié)核臨床上少見，且臨床癥狀不典型，很難在病理診斷前做出正確的診斷?，F(xiàn)將我院收治的1例肝結(jié)核病例報(bào)道如下。

臨床資料患者，男，16歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變半月入院，感乏力，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉及結(jié)核中毒癥狀。既往有肺結(jié)核病史，無疫區(qū)及疫水接觸史，臨床檢查:腹稍膨隆，右腹壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功能受損、血沉增快、PPD實(shí)驗(yàn)陽性，在醫(yī)院給予消炎及對(duì)癥治療后癥狀無緩解，后行外科手術(shù)治療。影像學(xué)檢查:彩超提示肝右葉巨大囊性包塊，脾大、少量腹水;CT示肝右葉見巨大囊性低密度區(qū)(圖1A)，大小約7 cm×10 cm，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，腹膜增厚(圖1B)。脾大，余未見明顯異常。

圖1 肝臟結(jié)核的CT表現(xiàn)

手術(shù)和病理結(jié)果:吸取右側(cè)腹腔內(nèi)囊性病變內(nèi)黃色清亮囊液，探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛粘連，并包裹形成大小不一的囊泡，腹膜明顯增厚，滿布黃豆大小質(zhì)硬結(jié)節(jié)，肝臟質(zhì)地軟，稍顯腫大，表面呈土褐色，肝門區(qū)、膽囊周圍粘連嚴(yán)重，與胃緊密相連，術(shù)中快速冰凍切片考慮結(jié)核改變，取病變組織活檢，術(shù)后病理提示為肝臟結(jié)核。

討論肝結(jié)核臨床發(fā)病率很低，屬于肺外結(jié)核，常繼發(fā)于肺、腸道或其他部位的結(jié)核，多由結(jié)核桿菌血行播散至肝形成。肝結(jié)核病理上基本特征改變有干酪樣壞死、液化壞死、纖維組織增生、肉芽腫形成及鈣化等。不同征象反映不同的病理改變。肝結(jié)核在影像學(xué)上分為以下四種亞型［1］:①肝漿膜型，CT表現(xiàn)為肝包膜下多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度灶，病灶邊緣輕度強(qiáng)化，肝包膜增厚。②肝實(shí)質(zhì)型，其中又分為粟粒型、結(jié)節(jié)型、肝囊腫型。粟粒型表現(xiàn)為肝腫大、密度減低并伴有多發(fā)粟粒狀低密度灶，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化;結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為肝內(nèi)局灶性低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描部分有周邊性強(qiáng)化;肝囊腫型表現(xiàn)為肝內(nèi)囊腫樣改變。③混合型，同時(shí)具有肝漿膜型和肝實(shí)質(zhì)型的表現(xiàn);④結(jié)核性膽管炎表現(xiàn)為膽管內(nèi)積氣、膽管擴(kuò)張、沿膽管壁走行的鈣化，多見于兒童及易感人群。臨床上由于肝結(jié)核發(fā)病很少，影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，缺乏典型表現(xiàn)，往往因醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足而誤診。本例病人肝右葉巨大囊性病灶，形態(tài)不規(guī)則，邊緣欠光整，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，屬于囊腫型肝結(jié)核，易誤診為囊腫、肝膿腫或包蟲病;肝囊腫CT增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，邊界清楚;肝膿腫常呈分隔樣強(qiáng)化，其內(nèi)有壞死，邊界不清，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱癥狀;肝囊蟲病常有疫區(qū)接觸史，增強(qiáng)掃描囊液無強(qiáng)化，但常合并鈣化。此例患者既往有肺結(jié)核病史，腹部CT檢查有腹膜增厚及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)考慮此病。此例患者CT掃描未見明顯強(qiáng)化，考慮是由于結(jié)核桿菌侵入肝臟后在肝臟局部內(nèi)形成干酪壞死并液化，但在病灶邊緣尚未有肉芽組織形成。在肝臟結(jié)核的診斷中，要結(jié)合病史，注意患者有無肺內(nèi)結(jié)核、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核及腹腔結(jié)核，肝臟特別是呈環(huán)形強(qiáng)化和鈣化性淋巴結(jié)腫大的淋巴結(jié)結(jié)核有助于該病的診斷［3］。結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)正確診斷也是十分重要的。

［1］曾德更.24例肝結(jié)核的CT表現(xiàn)［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23(6):86－88.

［2］吳雄芳，湯凈，張建輝，等.肝結(jié)核35例臨床病理與影像學(xué)診斷的分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(15):1952－1953.