潘毓健，徐國(guó)會(huì)，鄭潔皎，夏汶，楊寅

腦卒中后常存在運(yùn)動(dòng)和感知覺(jué)等障礙，易因失衡跌倒引發(fā)其他損傷而進(jìn)一步加重功能障礙，因此預(yù)防腦卒中后失衡跌倒是腦卒中后康復(fù)的重要內(nèi)容之一[1]。本研究采用本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromascular facilitation,PNF)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，研究該技術(shù)對(duì)腦卒中平衡功能的影響，旨在預(yù)防腦卒中患者失衡跌倒，提高運(yùn)動(dòng)控制能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月～2010年4月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院及靜安老年醫(yī)院診療后進(jìn)入上海市乍浦路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受康復(fù)治療的腦卒中患者210例，診斷均符合1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制度的腦梗死和腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有CT和MRI的影像學(xué)依據(jù)；②發(fā)病2周～3個(gè)月，可站立；③年齡63～90歲；④病情穩(wěn)定；⑤單側(cè)肢體偏癱。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心肺并發(fā)癥；②有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和感覺(jué)性失語(yǔ)；③小腦病變或前庭功能嚴(yán)重受損；④嚴(yán)重下肢感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)性疾病、外傷、糖尿病和周圍神經(jīng)病。

數(shù)據(jù)缺失或失訪6例，實(shí)際收集病例204例。分為：①對(duì)照組(n=98)：其中男性52例，女性46例；年齡63～90歲，平均(72.3±10.5)歲；病程1～56個(gè)月，平均(23.7±15.9)個(gè)月；缺血性腦卒中48例，出血性腦卒中患者50例；②觀察組(n=106)：其中男性56例，女性50例；年齡62～90歲，平均(74.1±12.4)歲；病程2～63個(gè)月，平均(25.7±18.3)個(gè)月；缺血性腦卒中52例，出血性腦卒中患者54例。兩組在性別、年齡、病程、卒中類型方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)康復(fù)治療，包括神經(jīng)科常規(guī)藥物、Bobath法、Brunnstrom法以及Rood法等神經(jīng)生理和神經(jīng)發(fā)育療法，進(jìn)行臥位、坐位、站立位下的體位轉(zhuǎn)移及平衡能力訓(xùn)練，并且配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。45 min/次，2/d，5 d/周，共3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加PNF訓(xùn)練。PNF訓(xùn)練方法：①上肢單側(cè)D2屈模式：患者仰臥位，起始位是肩胛骨下壓、外展、旋轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈或伸，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)屈曲并尺偏，手指屈曲、內(nèi)收，終止位是肩胛骨抬高、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋，肘關(guān)節(jié)屈或伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)屈曲并橈偏，手指伸展、外展；②上肢雙側(cè)D2屈模式：雙上肢由D2伸展模式即伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋，到雙上肢呈D2屈模式即屈曲、外展、外旋；③下肢單側(cè)D2屈模式：起始位是髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、外旋，膝關(guān)節(jié)屈或伸，踝關(guān)節(jié)跖屈并內(nèi)翻，腳趾向內(nèi)側(cè)屈曲；終止位是髖關(guān)節(jié)屈曲、外展內(nèi)旋，踝關(guān)節(jié)背屈并外翻，腳趾向內(nèi)側(cè)屈曲；④下肢雙側(cè)對(duì)稱模式(D2屈)：起始位是雙下肢呈D2伸模式，即伸展—內(nèi)收—外旋，終止位是雙下肢呈D2屈模式即屈曲—外展—內(nèi)旋。治療中通過(guò)徒手接觸、簡(jiǎn)短明確口令、本體感覺(jué)輸入，靈活運(yùn)用收縮、放松、拮抗、收縮活動(dòng)，保持節(jié)律穩(wěn)定和緩慢逆轉(zhuǎn)反復(fù)20遍，45 min/次，2/d，5 d/周，共3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 下肢運(yùn)動(dòng)功能 采用Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)分別在治療前后對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越低，表示下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.2 平衡功能 采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)分別在治療前后對(duì)平衡功能進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越低，表示平衡功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 靜態(tài)平衡功能 采用重心平衡測(cè)定儀(江蘇常州JBPH-Ⅱ)分別在治療前后評(píng)估受試者重心變化的擺動(dòng)情況。受試者按特定位置立于傳感器平臺(tái)上，無(wú)輔助器械，平視2 m遠(yuǎn)處目標(biāo)，雙手自然下垂于體側(cè)，并足(雙腳重心距離70 mm)，分別測(cè)定睜眼、閉眼模式下的軌跡長(zhǎng)度(length of path,L)、軌跡總面積(covered area,A)、單位面積軌跡長(zhǎng)(L/A)。每項(xiàng)測(cè)定均為20 s，間隔30 s。重心軌跡擺動(dòng)幅度大以及軌跡面積越大，表面平衡功能越差。

2 結(jié)果

2.1 下肢運(yùn)動(dòng)和平衡功能 各組治療后FMA和BBS評(píng)分均高于治療前(P＜0.05)。治療后，觀察組評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組FMA及BBS評(píng)分比較

2.2 靜態(tài)平衡功能 治療前，兩組L、A及L/A無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療后，觀察組在睜眼及閉眼模式下L、A、L/A均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組靜態(tài)平衡功能比較

3 討論

腦卒中作為一種高致殘疾病，發(fā)病后是否能及時(shí)得到合理的殘疾預(yù)防和正確的康復(fù)干預(yù)，與患者的功能恢復(fù)和生命質(zhì)量直接相關(guān)[1]。由于腦卒中導(dǎo)致大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，引起肌張力異常、運(yùn)動(dòng)模式異常、不對(duì)稱性姿勢(shì)、軀干控制障礙、平衡功能下降及運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性下降等。相關(guān)肌群以錯(cuò)誤的時(shí)空關(guān)系被組織在一起，產(chǎn)生異常的運(yùn)動(dòng)模式，導(dǎo)致分離運(yùn)動(dòng)消失，平衡功能下降，影響正常的運(yùn)動(dòng)模式建立[2]。

PNF是以刺激關(guān)節(jié)和肌肉本體感受器為目標(biāo)，利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮和牽引、施加阻力等本體感覺(jué)刺激和應(yīng)用螺旋對(duì)角線運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)神經(jīng)肌肉再控制和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種治療方法。本體感受器存在于皮膚、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)軟骨和游離神經(jīng)末梢處，它們將感受到的振動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、定向等感覺(jué)沖動(dòng)經(jīng)周圍神經(jīng)傳入脊髓后索，通過(guò)內(nèi)側(cè)丘系到達(dá)大腦皮質(zhì)的感覺(jué)中樞，促進(jìn)大腦功能重組。在進(jìn)行PNF治療時(shí)，治療師不斷通過(guò)手法接觸及口令指導(dǎo)給予患者動(dòng)作和方向誘導(dǎo)，要求患者的視線隨著運(yùn)動(dòng)肢體的遠(yuǎn)端移動(dòng)，完全調(diào)動(dòng)患者的積極性，全神貫注于肢體運(yùn)動(dòng)，并且想象肢體運(yùn)動(dòng)的位置、方向、方法等[3]。各種生物反饋本身就是對(duì)大腦的重要刺激，能促進(jìn)大腦功能的恢復(fù)。

在腦卒中患者的軟癱期，可以在健側(cè)運(yùn)用PNF的最大阻力等基本技術(shù)，以及PNF節(jié)律啟動(dòng)、節(jié)律穩(wěn)定等特殊技術(shù)，使原動(dòng)肌與拮抗肌相互作用，通過(guò)聯(lián)合反應(yīng)原理，誘發(fā)患側(cè)相應(yīng)癱瘓肌肉產(chǎn)生主動(dòng)收縮活動(dòng)，增加姿勢(shì)性張力；在痙攣期，對(duì)患肢進(jìn)行PNF最大阻力等基本技術(shù)以及節(jié)律穩(wěn)定、維持-放松等PNF特殊技術(shù)訓(xùn)練，使主動(dòng)肌與拮抗肌交替收縮，能夠降低痙攣肌張力，抑制異常姿勢(shì)模式，提高肢體的協(xié)調(diào)性和運(yùn)動(dòng)控制能力，促進(jìn)建立正確的運(yùn)動(dòng)模式[4-5]。

靜態(tài)平衡姿勢(shì)圖(postuogoraphy)可有效評(píng)定靜態(tài)平衡能力。L、A與平衡能力受損程度有關(guān)，L/A是評(píng)價(jià)靜態(tài)平衡功能較為穩(wěn)定的指標(biāo)[6]。腦卒中患者在社區(qū)康復(fù)治療中，對(duì)健側(cè)下肢進(jìn)行PNF最大阻力技術(shù)的內(nèi)收、外展動(dòng)作訓(xùn)練，增加主動(dòng)肌的興奮性和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，能提高腦卒中后患側(cè)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制能力，促進(jìn)偏癱下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[7]。

PNF是腦卒中運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的主流治療技術(shù)之一[8]。來(lái)自Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的分析結(jié)果表明，PNF能夠改善下肢運(yùn)動(dòng)功能和姿勢(shì)控制能力[9]。功能性核磁共振成像等研究證明，在使用PNF后，損傷側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及腦損傷周圍皮質(zhì)的激活有改變，提示能促進(jìn)大腦皮質(zhì)的功能重組。PNF以正常運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)發(fā)育為基礎(chǔ)，充分利用本體感覺(jué)刺激，增強(qiáng)有關(guān)肌肉、神經(jīng)的反應(yīng)性，促進(jìn)相應(yīng)肌肉收縮，著重強(qiáng)調(diào)在螺旋對(duì)角運(yùn)動(dòng)模式中，多個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能發(fā)揮作用。在軀干訓(xùn)練模式中，所有動(dòng)作都不是僅僅訓(xùn)練單個(gè)關(guān)節(jié)，而是把軀干運(yùn)動(dòng)與雙側(cè)的、對(duì)稱的或不對(duì)稱的上肢或下肢運(yùn)動(dòng)及頸部運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，并充分利用本體感覺(jué)刺激、視覺(jué)刺激，從而增強(qiáng)了軀干與相關(guān)肢體和感覺(jué)功能的協(xié)調(diào)性，進(jìn)而增加了整個(gè)身體的穩(wěn)定性和平衡能力。

本研究顯示，PNF配合常規(guī)康復(fù)治療對(duì)提高腦卒中平衡功能的療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療方案，對(duì)預(yù)防腦卒中患者失衡跌倒具有重大意義。

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