殷 悅，佟 丹，袁婷婷，趙小二

吉林大學(xué) 第一臨床醫(yī)院放射科，長(zhǎng)春 130021

鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并且是顱內(nèi)病變的好發(fā)部位，從解剖學(xué)角度可將鞍區(qū)病變分為鞍內(nèi)病變、鞍上病變、鞍旁病變3種。鞍區(qū)中心的重要解剖結(jié)構(gòu)是垂體，筆者先依據(jù)疾病中垂體形態(tài)的改變將鞍區(qū)病變分為垂體類和非垂體類，非垂體類疾病中根據(jù)病變與垂體的相對(duì)位置關(guān)系判斷疾病的發(fā)病部位，再依據(jù)疾病的組織學(xué)特點(diǎn)將其分為垂體瘤和非垂體類囊性變、實(shí)性變、嚢實(shí)混合性變。通過(guò)對(duì)鞍區(qū)疾病進(jìn)行詳細(xì)分類，探討鞍區(qū)病變的磁共振診斷和鑒別診斷。

對(duì)象和方法

對(duì)象 選取吉林大學(xué)白求恩第一臨床醫(yī)院2010年5月至2012年6月經(jīng)手術(shù)病理及臨床實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)的鞍區(qū)病變142例，男性58例、女性84例;年齡17～79歲，平均年齡 (42.8±1.2)歲;垂體瘤微腺瘤10例、垂體巨腺瘤20例，均經(jīng)手術(shù)病理和臨床實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)。非垂體類疾病中，囊性病變24例、實(shí)性變66例、嚢實(shí)混合性變22例，非垂體類疾病的病理分別為顱咽管瘤37例、脊索瘤32例、腦膜瘤各33例、膽脂瘤4例、蛛網(wǎng)膜囊腫3例、生殖細(xì)胞瘤3例。

檢查方法 磁共振成像掃描方法采用GE Discovery MRI 750全身磁共振成像機(jī)，頭線圈，首先行T1加權(quán)像，采用常規(guī)自旋回波序列:重復(fù)時(shí)間540 ms，回波時(shí)間24 ms，T2加權(quán)像采用快速自旋回波序列:重復(fù)時(shí)間4000 ms、回波時(shí)間87 ms，掃描層厚:3 mm，層間距:0.5 mm，視野20 cm×20 cm，矩陣256×512。T1加權(quán)像、T2加權(quán)像均行矢狀、冠狀位掃描成像，再經(jīng)肘靜脈手推注入造影劑釓噴替酸葡甲胺行矢狀、冠狀T1加權(quán)像增強(qiáng)掃描，注射劑量為0.2 ml/kg。部分病例補(bǔ)充軸位彌散加權(quán)成像掃描。

結(jié) 果

鞍區(qū)病變從垂體形態(tài)改變的角度將其分為垂體瘤和非垂體疾病兩大類，對(duì)非垂體類疾病主要進(jìn)行垂體形態(tài)和疾病組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行觀察。非垂體疾病中垂體的形態(tài):來(lái)自鞍區(qū)不同位置的病變使垂體從各個(gè)不同方向上受壓，將垂體受壓后形態(tài)的改變分為下緣弓背突向上或近直線型、上緣弓背突向下型、近C字型和正常型即垂體未見(jiàn)明確受壓型 (圖1、2、3，表1)。非垂體疾病從組織學(xué)特點(diǎn)將其分為囊性病變、實(shí)性病變、嚢實(shí)混合性病變 (表2)。非垂體類疾病中的膽脂瘤在彌散加權(quán)成像中呈高信號(hào)，此為膽脂瘤特征性的影像學(xué)表現(xiàn) (圖4)。對(duì)垂體瘤依據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)將其分為垂體微腺瘤和垂體巨腺瘤(圖5、6)垂體微腺瘤中囊性病灶4例，占40%;實(shí)性病灶6例，占60%;未見(jiàn)囊實(shí)混合性微腺瘤病灶。垂體巨腺瘤中囊性病灶4例，占20%;實(shí)性病灶10例，占50%;囊實(shí)混合性病灶6例，占30%。

討 論

圖1 垂體受壓下緣呈直線型 (箭頭)，故病變?yōu)榘跋路谴贵w病變，病變呈實(shí)性，輕度強(qiáng)化，病理為脊索瘤Fig 1 The lower edge of the hypophysis is line-shaped(arrow)，prompting the presence of a parenchymatous sellar region disease except pituitary ademoma.The lesion is slightly enhanced after contrast administration.The pathological diagnosis is notochordoma

圖2 垂體受壓上緣向上凸 (箭頭)，故病變?yōu)榘跋路谴贵w病變，病變呈囊實(shí)性，輕度少許強(qiáng)化，病理為脊索瘤Fig 2 The upper edge of the hypophysis is upward(arrow)，prompting the presence of a parenchymatous sellar region disease except pituitary ademoma.A pinch of the lesion is slightly enhanced after contrast administration.The pathological diagnosis is notochordoma

圖3 垂體上緣呈向下凹陷 (箭頭)，故病變?yōu)榘吧戏谴贵w病變，病變呈囊性，囊壁明顯強(qiáng)化，病理為顱咽管瘤Fig 3 The upper edge of the hypophysis is downward(arrow)，prompting the presence of a cystic sellar region disease except pituitary ademoma.The edge of lesion is obviously enhanced after contrast administration.The pathological diagnosis is craniopharyngioma

圖4 彌散加權(quán)成像示鞍上池 (箭頭)，可見(jiàn)高信號(hào)，病變呈沿縫隙生長(zhǎng)的特點(diǎn)，病理為膽脂瘤Fig 4 Diffusion-weighted imaging shows a hyperintense lesion(arrow)in the suprasellar cistern.The lesion tends to grow along the cracks.The pathological diagnosis is cholesteatoma

圖5 鞍底下陷，鞍內(nèi)未見(jiàn)正常垂體，可見(jiàn)實(shí)性團(tuán)塊狀輕度強(qiáng)化影，病理垂體巨腺瘤Fig 5 The bottom of sella turcica was depressed and there was no hypophysis.We can see the lesion was enhanced slightly with mass after contrast administration.The pathological diagnosis was pituitary adenoma

圖6 鞍底未見(jiàn)下陷，鞍內(nèi)見(jiàn)囊狀強(qiáng)化異常信號(hào)，強(qiáng)化程度較正常垂體低，最后臨床證實(shí)為垂體微腺瘤Fig 6 The bottom of sella turcica was normal and there was a abnormal cystic form in hypophysis.The lesion was enhanced slighter than hypophysis.The clinical diagnosis was microadenoma of pituitary syndrome

表1 非垂體類疾病中垂體形態(tài)的改變 (%)Table 1 The morphologic change of hypophysis in sellar region diseases except pituitary adenoma(%)

表2 非垂體類疾病的組織學(xué)特點(diǎn) (%)Table 2 The pathologic feature of sellar region diseases except pituitary adenoma(%)

鞍區(qū)病變種類繁多，定性診斷和鑒別診斷有時(shí)存在一定困難，將疾病進(jìn)行分類有助于縮小疾病的范圍，對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷均有幫助。筆者通過(guò)對(duì)本組病例的分析，先從垂體形態(tài)的改變將鞍區(qū)疾病分為垂體瘤和非垂體類疾病，非垂體類疾病中垂體形態(tài)的改變能提示疾病的發(fā)病部位，再根據(jù)疾病的組織特點(diǎn)，將每類疾病分為囊性病變、實(shí)性病變、嚢實(shí)混合性病變。在鞍區(qū)疾病診斷時(shí)，先觀察疾病中垂體的形態(tài)，確定疾病的發(fā)病部位，將疾病歸為垂體瘤和非垂體類疾病中的一類，再?gòu)募膊”旧淼慕M織學(xué)特點(diǎn)出發(fā)，將疾病歸為囊性變、實(shí)性變、嚢實(shí)混合性病變中的一類，這樣逐層次的分類，有助于疾病的定性診斷。

垂體瘤和非垂體類疾病的區(qū)別是正常垂體形態(tài)的有無(wú)，垂體巨腺瘤中垂體失去正常形態(tài)，垂體微腺瘤中垂體形態(tài)正常，而非垂體類疾病中垂體強(qiáng)化正常［1］，但垂體形態(tài)因腫瘤與垂體相對(duì)位置關(guān)系的不同而不同。在鞍區(qū)病變的矢狀位圖像上，不同的鞍區(qū)病變會(huì)使垂體從不同方向受壓而形成不同的形態(tài)。垂體上緣或下緣限局性受壓，使垂體上緣向下凹或下緣向上凸，垂體后方受壓，垂體呈C字形，因此，垂體形態(tài)的改變能定位疾病的發(fā)生部位。(1)垂體上緣下凹型:此征象多來(lái)自顱咽管瘤、鞍區(qū)腦膜瘤，顱咽管瘤和鞍區(qū)腦膜瘤多數(shù)位于鞍上和鞍旁［2］，從垂體上方向下生長(zhǎng)，因此，垂體多數(shù)受壓呈上緣下凹;(2)垂體下緣上凸或近直線型:此征象多見(jiàn)于脊索瘤，脊索瘤在鞍區(qū)常發(fā)生在斜坡［3］，病變常向上推移垂體，由于疾病大小不同，產(chǎn)生的推移力不同，使垂體下緣呈近直線或下緣向上凸;(3)垂體呈C字型，此征象可見(jiàn)于脊索瘤和腦膜瘤，在脊索瘤和腦膜瘤的生長(zhǎng)方式中，兩者均可從垂體后方侵襲垂體，使垂體后方受壓呈C字形。

本組非垂體類囊性疾病主要包括顱咽管瘤、膽脂瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫，筆者認(rèn)為可從以下兩方面對(duì)這類疾病進(jìn)行鑒別診斷。(1)生長(zhǎng)方式:顱咽管瘤主要的生長(zhǎng)方式是向鞍上突出生長(zhǎng)，膽脂瘤有見(jiàn)縫就鉆，沿縫隙生長(zhǎng)的特點(diǎn)，蛛網(wǎng)膜囊腫和前兩者相比，形態(tài)比較規(guī)整，邊緣比較光滑;(2)信號(hào)特點(diǎn)和強(qiáng)化方式:囊性顱咽管瘤主要是囊壁有強(qiáng)化，囊內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化，膽脂瘤和蛛網(wǎng)膜囊腫增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，但膽脂瘤在彌散加權(quán)成像上呈高信號(hào)，此特點(diǎn)可作為與其他疾病的鑒別要點(diǎn)［4］。

本組非垂體類實(shí)性病變主要包括腦膜瘤、脊索瘤、生殖細(xì)胞瘤。鞍區(qū)腦膜瘤多發(fā)生在鞍結(jié)節(jié)附近，寬基底連于鄰近硬腦膜，邊緣規(guī)整，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化;脊索瘤生長(zhǎng)部位有一定的特點(diǎn)，多數(shù)以斜坡為中心生長(zhǎng)，邊緣不規(guī)整，增強(qiáng)掃描多數(shù)呈不均勻強(qiáng)化［5］;生殖細(xì)胞瘤如鞍上和松果體區(qū)同時(shí)有病變可以比較容易確診，如果松果體區(qū)沒(méi)有病變，僅鞍上存在病變，診斷較為困難。

本組病例中表現(xiàn)為鞍上嚢實(shí)混合性病變的主要為顱咽管瘤，嚢實(shí)性顱咽管瘤中，實(shí)性成分可呈均勻或不均勻強(qiáng)化，囊壁可強(qiáng)化，需要與突到鞍上嚢變的垂體巨腺瘤鑒別，鑒別的要點(diǎn)是垂體巨腺瘤來(lái)源于垂體，由鞍內(nèi)向鞍上生長(zhǎng)，故鞍底下陷，蝶鞍擴(kuò)大［6］，正常垂體形態(tài)消失。而嚢實(shí)性顱咽管瘤起源于鞍上，在鞍內(nèi)可見(jiàn)正常垂體，顱咽管瘤向鞍上生長(zhǎng)［7］，病變主體在鞍上，故多數(shù)無(wú)鞍底下陷。

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