戴維紅 葉京英

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，由于患者術(shù)前常伴有吞咽困難等癥狀，使?fàn)I養(yǎng)物攝入減少，加之腫瘤的消耗多伴有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等癥狀，并且手術(shù)部位涉及胸、腹腔及頸部等重要位置及器官，創(chuàng)傷大且術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，又加劇了營(yíng)養(yǎng)缺乏，易發(fā)生吻合口瘺、肺部感染、呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。因此術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要，營(yíng)養(yǎng)支持分腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以其符合生理狀態(tài)、應(yīng)用方便、安全、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。如何正確的實(shí)施和積極防治由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的各種并發(fā)癥正成為臨床護(hù)理工作者探討和研究的課題。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注過(guò)程中，部分患者會(huì)產(chǎn)生腹痛、腹脹、腹瀉、惡心等消化道癥狀。為減輕這些癥狀，我們采用了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵及增溫器輸注營(yíng)養(yǎng)液，達(dá)到了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009～2011年食管賁門(mén)癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者82例，按使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵加恒溫器及普通重力滴入法隨機(jī)分成試驗(yàn)組及對(duì)照組，觀察組41例，男32例，女9例，年齡48～75歲，平均（64±2.35）歲；對(duì)照組41例，男33例，女8例，年齡49～73歲，平均（65±1.57）歲。

1.2 方法 兩組患者均在術(shù)后24～48h開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。遵循濃度從低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則。術(shù)后第一次應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（能全力、百普力等）500ml，以30～50ml／h的速度，以后每天增加10～20ml/h，最大速度為100～120ml／h，最大滴入量為l000～1500ml/天。實(shí)驗(yàn)組使用復(fù)爾凱針刺式瓶裝800型泵管，排氣后連接復(fù)爾凱800型輸注泵，設(shè)置好輸液總量、滴數(shù)，將滑輪調(diào)節(jié)器完全打開(kāi)，連接恒溫器使滴入的營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在37℃左右。對(duì)照組則使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注器，常規(guī)排氣后，用輸注管滑輪調(diào)節(jié)滴數(shù)，依靠重力法滴注營(yíng)養(yǎng)液，營(yíng)養(yǎng)液溫度為室溫或用熱水袋加溫。

1.2.1 輸注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中安全性 調(diào)節(jié)合適的速度，以防滴速過(guò)快而導(dǎo)致腹脹、腹瀉、惡心、腹痛等。

1.2.2 輸注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中滴速調(diào)節(jié)的準(zhǔn)確性及方便性 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵是微電腦控制，調(diào)節(jié)滴速準(zhǔn)確性及平均花費(fèi)的時(shí)間，要明顯少于重力法滴注組。

2 結(jié)果

兩組患者惡心、腹脹、腹瀉、堵管率見(jiàn)表1。觀察組堵管率為0%,惡心、腹脹、腹瀉率分別為4.87%、9.75%、4.87%；而對(duì)照組分別為4.87%、24.30%、34.16%、17.07%，兩組比較，觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩種不同方式注入營(yíng)養(yǎng)液療效比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以提供腸粘膜局部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，刺激腸粘膜細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)胃腸激素分泌，從而保持腸結(jié)構(gòu)和功能的完整性[1]。在上消化道術(shù)中小腸一直處于活躍狀態(tài),小腸吸收功能一直未受到影響。這也是術(shù)后早期實(shí)施小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的理論依據(jù)[2]。臨床實(shí)踐證實(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的時(shí)間愈早，效果愈好。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持早期，部分病人易出現(xiàn)腹脹、腹瀉等，這與大量高滲液體進(jìn)入腸腔，腸粘膜吸收水份障礙有關(guān)，另大量營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入腸腔未被加溫，低溫刺激腸管也會(huì)引起腹瀉[3]。還有病人會(huì)出現(xiàn)腹痛、惡心及上腹部不適感，這些與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、輸注速度、濃度、溫度及配制過(guò)程中有無(wú)污染有很大關(guān)系。傳統(tǒng)的人工輸注管滑輪調(diào)節(jié)每分鐘滴速的方法亦受諸多因素的影響，如輸液管的扭曲受壓，營(yíng)養(yǎng)液的黏稠度等。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵可以保證精確的輸注速度和輸注量，有報(bào)警安全裝置，可避免快速輸注引起胃腸道并發(fā)癥，且大大降低了護(hù)理工作量[4]。

3.2 使用輸液恒溫器 營(yíng)養(yǎng)液溫度低于體溫，冷刺激會(huì)使患者感覺(jué)不舒服，傳統(tǒng)的方法是使用熱水袋加溫，但它非恒溫，效果欠佳。而輸液恒溫器采用電子控溫自動(dòng)限溫、自動(dòng)恒溫，使?fàn)I養(yǎng)液溫度恒定37℃左右，和腸內(nèi)的溫度相當(dāng)且營(yíng)養(yǎng)成分不受影響，避免因低溫刺激引起的胃腸不適，有效地減少惡心、嘔吐、返流、腹痛、腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥，有利于營(yíng)養(yǎng)液的吸收，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，充分發(fā)揮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效。其次營(yíng)養(yǎng)液的粘稠度隨溫度的升高而下降，輸注過(guò)程順暢，不易堵管；減輕了因多次更換變涼的熱水袋而增加護(hù)士的工作量。其特點(diǎn)是使用簡(jiǎn)單方便，安全性好，體積輕巧、易攜帶、可重復(fù)使用。使用時(shí)將輸注管置入恒溫器加溫凹槽內(nèi)，根據(jù)病房環(huán)境或營(yíng)養(yǎng)液溫度調(diào)整恒溫器在管路上的位置[5](經(jīng)測(cè)試除冬季外其他季節(jié)一般是距鼻孔30cm處夾持恒溫器持續(xù)加溫，可使溫度恒定在33℃～37℃；電源接通后，指示燈變亮即開(kāi)始加溫。

3.3 由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)間為持續(xù)進(jìn)行，病人可能出現(xiàn)厭煩心理，護(hù)士應(yīng)做好患者的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性及優(yōu)點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)液滴注的方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，耐心回答病人提出的疑問(wèn)，增加病人的安全感和信任感，取得病人的理解配合。在輸注過(guò)程中，應(yīng)勤巡視觀察，調(diào)節(jié)合適的速度。第一天輸注速度宜慢。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)液污染。病人體位：進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)把床頭抬高300～400或取半臥位[6-7]，此體位可以避免嗆咳，嘔吐等情況的發(fā)生，對(duì)預(yù)防誤吸有重要意義。輸注完畢后維持體位30～60min[8]，防止因體位過(guò)低食物逆流發(fā)生誤吸。在管中注入藥物時(shí)一定要將藥片碾碎，以防藥物粉碎不全附在管壁上造成堵塞，不同的藥物應(yīng)分開(kāi)注入，注意配伍禁忌。每24h更換輸液管一次，每次輸注前后均以溫開(kāi)水沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔，保證輸入的營(yíng)養(yǎng)液不被污染，避免人為引起腸道感染[9]。

4 護(hù)理體會(huì)

食管癌賁門(mén)術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能提供足夠的熱量和氮源，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，盡快糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡，加速氮平衡的恢復(fù)，明顯改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少食管賁門(mén)癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間及減低醫(yī)療費(fèi)用，具有操作方便、經(jīng)濟(jì)安全、療效好、易于管理、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并能維護(hù)腸粘膜屏障，更符合生理狀態(tài)下的消化吸收功能[10]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的合理運(yùn)用及護(hù)理是成功實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組4例開(kāi)始4d內(nèi)出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、腹瀉，通過(guò)減慢滴數(shù)，應(yīng)用止瀉劑后緩解；1例滴入不流暢經(jīng)多次加壓沖管后順利輸注。對(duì)照組12例出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、腹瀉，其中10例通過(guò)減慢滴數(shù)對(duì)癥處理后緩解，1例因不能耐受而終止；6例次堵管，經(jīng)多次加壓沖管后4例次沖管成功，2例次失敗。我們?cè)谂R床實(shí)踐中體會(huì)到，運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵及輸液恒溫器是有效減少消化道并發(fā)癥的重要措施之一，可減少營(yíng)養(yǎng)液溫度與體溫差過(guò)大而引起各種胃腸道不良反應(yīng)?？朔苏{(diào)節(jié)滴速的不準(zhǔn)確性，節(jié)約了調(diào)節(jié)滴速時(shí)間，方便、且可操作性強(qiáng)，同時(shí)通過(guò)積極有效的護(hù)理和健康教育，嚴(yán)密細(xì)心的觀察，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥降到最低限度，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，使患者早日康復(fù)。

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