王琳云

急性心肌梗死(AMI)，指部分心肌的急性壞死，主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致血流中斷，心肌因持久而嚴(yán)重缺血引起的。大多數(shù)患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心悸、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，臨床表現(xiàn)為最先出現(xiàn)的疼痛，患者常煩躁不安、出汗、或有瀕死感；心率失常；低血壓和休克；心力衰竭，主要為急性左心衰竭；全身癥狀包括發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心臟內(nèi)科2011年1月～2012年1月收入的200名急性心肌梗死患者，其中男性患者126名，女性患者74名；年齡26～78歲，平均52歲。200名患者全部診斷為急性心肌梗死。對(duì)200名出院患者進(jìn)行電話或調(diào)查表調(diào)查，調(diào)查患者184名，失訪患者16名。

1.2 分組和治療

1.2.1 第1組46名患者直接行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 本組患者46名，其中男性患者32名，女性患者14名；年齡27～67歲，平均（67.32±11.41）歲。其中有42名患者PIC時(shí)間低于90min，4名患者PIC時(shí)間超過90min?；颊咦钕瘸霈F(xiàn)疼痛癥狀，持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí)，休息和含用硝酸甘油片不能緩解；心電圖表現(xiàn)為ST段在標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)上抬超過1mm或者胸前導(dǎo)聯(lián)上抬超過2mm；不存在心臟介入治療的相關(guān)禁忌證；診斷明確，患者及家屬同意進(jìn)行緊急介入治療。

患者在經(jīng)緊急介入治療前，接受一般體格檢查和相關(guān)生化、影像學(xué)檢查，進(jìn)行患者生命體征監(jiān)測(cè)?；颊咴\斷明確后進(jìn)行常規(guī)藥物應(yīng)用，同時(shí)及時(shí)進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。盡快將患者送到心導(dǎo)管室，縮短“就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間”，使PIC在90min內(nèi)進(jìn)行。

1.2.2 第2組46名患者擇期進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 第2組46患者診斷明確，為急性心肌梗死。但是因?yàn)椴淮嬖谥苯庸诿}介入或溶栓治療的適應(yīng)證，或者是患者及家屬不接受直接冠脈介入的急診手術(shù)治療，所以進(jìn)行擇期冠脈介入術(shù)。本組46名患者中，男性30名，女性16名，年齡為32～78歲，平均年齡為（61.22±11.44）歲?；颊咴谌朐汉筮M(jìn)行了一般治療，包括休息、吸氧、護(hù)理等，后藥物應(yīng)用緩解疼痛，并運(yùn)用抗心肌缺血的藥物緩解癥狀。

1.2.3 第3組46名患者進(jìn)行溶栓治療 溶栓療法：早期溶栓能減少梗死面積，提高患者的生存率，溶栓越早效果越好。研究顯示，只有在12h內(nèi)溶栓才能明顯改善患者的癥狀和預(yù)后，其中在發(fā)病后3h內(nèi)溶栓效果最好。如不具備進(jìn)行PIC條件又不能及時(shí)轉(zhuǎn)院，接診醫(yī)生應(yīng)快速識(shí)別并治療，在沒有禁忌證的情況下，使“就診-溶栓開始的時(shí)間”縮短在30min內(nèi)。

溶栓的適應(yīng)證：(1)2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；(2)ECG提示新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯；(3)胸痛明顯；(4)起病時(shí)間低于12h；(5)患者年齡小于75歲。對(duì)于年齡大于75歲，或者對(duì)于發(fā)病已達(dá)12～24h的患者，如胸痛明顯，經(jīng)過權(quán)衡利弊，仍可選擇溶栓治療。對(duì)于發(fā)病時(shí)間已超過24h的患者不宜進(jìn)行溶栓治療。溶栓的禁忌證：(1)曾發(fā)生過出血性腦卒中，或3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中；(2)顱內(nèi)腫瘤；(3)近期（2～4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；(4)疑為主動(dòng)脈夾層；(5)入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；(6)目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向；(7)近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10min）肺復(fù)蘇；(8)近期（<3周）外科大手術(shù)；(9)近期（<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)；(10)妊娠。

本組46名患者符合溶栓治療的適應(yīng)證，無溶栓禁忌證。其中男性29名，女性17名，年齡為38～78歲，平均為（67.77±12.22）歲，從發(fā)病到入院開始溶栓時(shí)間為1.0～22h。主要采取的溶栓藥物以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓，主要藥物有：(1)尿激酶（urokinase)：30min內(nèi)滴注150～200萬U；(2)鏈激酶(streptokinase,SK）或重組鏈激酶（rSK）：以150萬U靜脈滴注，在60min內(nèi)滴完；(3)重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑：100mg在90min內(nèi)給予，先靜脈注入15mg，繼而30min內(nèi)滴注50mg，其后60min內(nèi)滴注35mg。

1.2.4 第4組46名患者為一般治療組 一般治療：(1)休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜，防止不良刺激，接觸焦慮。(2)監(jiān)測(cè)：在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸和血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。(3)吸氧：所有心肌梗死患者在發(fā)病6h內(nèi)及血氧飽和度<90%時(shí)應(yīng)給予吸氧，以減少心肌損傷，還可降低ST段抬高程度。而對(duì)于伴充血性心衰、肺水腫及并發(fā)癥者，還需要進(jìn)行機(jī)械輔助通氣，如持續(xù)正壓通氣甚至氣管插管等。(4)硝酸甘油：持續(xù)疼痛者應(yīng)舌下含服硝酸甘油0.4mg，如不能緩解，可重復(fù)使用，共含服3次，每5min 1次。經(jīng)過上述處理仍感疼痛，或需要控制血壓和肺淤血，應(yīng)靜脈使用硝酸甘油，在起始劑量基礎(chǔ)上逐漸增加劑量，直至胸痛緩解時(shí)，或者至血壓降低幅度達(dá)到基礎(chǔ)血壓的10%（基礎(chǔ)血壓正常者）或30%（基礎(chǔ)血壓增高者）。本組46名患者采取一般治療法，其中男性患者25名，女性患者27名，年齡為38～77歲，平均年齡（62.78±12.65）歲。

表1 住院期間心臟時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%），n=46]

表2 治療后1a心臟事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%），n=46]

2 結(jié)果

對(duì)采取不同方法治療急性心肌梗死的4組患者，把其在住院期間和治療后1a的主要心臟情況包括死亡、再梗死、心力衰竭、再缺血發(fā)作，和并發(fā)癥包括心臟破裂、栓塞、心肌梗死后綜合征等的發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比研究。

2.1 住院期間心臟事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較 4組患者在住院期間心臟死亡事件、非致命性再梗死的綜合發(fā)生率，直接PIC為10.8%，擇期PIC為13.0%，溶栓組為15.1%，一般治療組為34.7%。4個(gè)分組中，非致命性再梗死、腦卒中和出血各組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P>0.05)；而心臟死亡事件、心力衰竭、再缺血發(fā)作各組差別有意義（P<0.05)。見表1。

2.2 治療后1a心臟事件和并發(fā)癥發(fā)生率比較 經(jīng)治療后調(diào)查的186名患者，心臟死亡事件中，直接PIC組為8.6%，擇期PIC組為6.5%，溶栓組為6.5%，一般治療組為23.9%，心力衰竭和再缺血發(fā)作中，冠脈介入的2組也明顯低于溶栓組和一般治療組。見表2。

3 討論

急性心肌梗死的治療，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早住院、加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，力爭(zhēng)到達(dá)醫(yī)院后30min內(nèi)溶栓或90min內(nèi)介入治療。盡可能挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。

傳統(tǒng)治療方法主要采取非介入治療法，但是目前直接PIC已經(jīng)作為AMI的首選治療措施。主要就是為了達(dá)到早期開通IRA以有效限制梗死面積，保存和改善左室功能并同時(shí)減少殘留狹窄以降低再閉塞率的雙重治療目的。在調(diào)查中可以得出結(jié)論，冠脈介入治療急性心肌梗死較之溶栓治療和一般治療，療效較好。

[1]高潤(rùn)霖.冠心病介入治療進(jìn)展[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2009,16（增刊）：149-155.

[2]中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗塞溶栓療法參考方案[J].中華心血管雜志，1996,24（8）：328-936.

[3]上海市急性心肌梗塞調(diào)查協(xié)作組.上海市2063例急性心肌梗塞患者住院治療狀況分析[J].中華心血管病雜志，2004,32:121-125.