許文 孫愛(ài)農(nóng)

妊娠高血壓綜合征(pregnancy induced hypertension syndrome,PIH)簡(jiǎn)稱妊高征,是一種嚴(yán)重影響母嬰健康的產(chǎn)科常見(jiàn)病，其發(fā)病機(jī)制與免疫、子宮胎盤及彌散心血管內(nèi)凝血有關(guān)[1]。妊娠期凝血機(jī)制的改變被認(rèn)為是誘發(fā)妊高征的一個(gè)重要原因[2]。提高產(chǎn)前PIH檢出率便于臨床及時(shí)診療，則可使因妊高征引起的孕產(chǎn)婦死亡率明顯降低。凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)及血漿纖維蛋白原(Fib)作為反映凝血功能的四項(xiàng)常用指標(biāo)，對(duì)了解孕婦不同妊娠時(shí)期及妊高征患者機(jī)體內(nèi)的凝血狀況，及時(shí)采取相應(yīng)的措施，對(duì)降低產(chǎn)科意外的發(fā)生和預(yù)防病情的惡化均有重要的臨床意義，更有利于臨床選擇正確的分娩方式，預(yù)防和治療產(chǎn)后異常出血提供可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）對(duì)照組：150例正常非孕育齡婦女，年齡20～40歲，平均（24.3±1.9）歲，無(wú)血栓病史及家族史，取樣時(shí)無(wú)其它疾病，各項(xiàng)體檢指標(biāo)正常；（2）妊娠組：130例正常妊娠婦女，按全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中早期妊娠41例，中期妊娠53例，晚期妊娠36例，年齡22～34歲，平均(24.3±2.6)歲，妊娠28～32周，平均(26.5±1.9)周，均無(wú)血栓病史及家族史，取樣時(shí)無(wú)其它疾病，各項(xiàng)體檢指標(biāo)正常。（3）PIH組：93例(輕、中、重度分別為39、30、24例)產(chǎn)科住院孕婦，年齡24～37歲，平均（25.3 ±3.1）歲。妊娠27～40周，平均（29.4±4.3）周，無(wú)其他合并癥，孕前無(wú)心血管、泌尿及血液系統(tǒng)疾病史。

1.2 試劑、儀器和方法

1.2.1 試劑、儀器 儀器采用法國(guó)STA-Compact全自動(dòng)血凝儀，試劑與質(zhì)控品均為法國(guó)STAGO公司產(chǎn)品。每天用高、低值質(zhì)控品隨患者標(biāo)本進(jìn)行測(cè)試作為室內(nèi)質(zhì)控，用于測(cè)定PT的組織凝血活酶的ISI=1.05。

1.2.2 標(biāo)本采集與處理 使用專用血凝試管(一次性真空采血管)分別抽取研究對(duì)象的肘靜脈血1.8ml，與109mmol／L枸櫞酸鈉按9：1比例混合，顛倒混勻，即時(shí)送檢，離心半徑為8cm，3000r／min離心10min，依據(jù)儀器操作規(guī)程分別進(jìn)行血漿PT、APTT、TT、Fib測(cè)定，在采血后2h之內(nèi)測(cè)定完畢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS13.0進(jìn)行所有數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)差χ±s表示，顯著性分析采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組的PT、APTT、TT、Fib檢測(cè)結(jié)果比較 由表1可見(jiàn)，PIH組的PT、APTT、TT明顯比對(duì)照組、正常妊娠組縮短，且Fib含量升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 三組的PT、APTT、TT、Fib檢測(cè)結(jié)果比較（χ±s）

2.2 輕、中、重度PIH孕婦的PT、APTT、TT、Fib檢測(cè)結(jié)果比較 重度PIH孕婦的PT、APTT、TT明顯比輕、中度PIH孕婦的縮短，F(xiàn)ib含量也比輕、中度PIH孕婦的升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見(jiàn)表2。

表2 輕、中、重度PIH孕婦的PT、APTT、TT、Fib檢測(cè)結(jié)果比較（χ±s）

3 討論

PIH的主要病變是全身小動(dòng)脈痙攣，重癥患者有血液濃度和血容量明顯減少，因而子宮胎盤血流灌注減少，而且胎盤床還有急性動(dòng)脈粥樣硬化改變；胎盤中不僅DNA及蛋白質(zhì)減少，大部分酶活性也明顯降低，尤其是關(guān)糖原的酵解酶活性降低，則葡萄糖利用率亦降低，使胎兒對(duì)氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取受到嚴(yán)重影響，致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育障礙。在重度PIH患者的胎盤儲(chǔ)備功能也大為下降。特別是伴有胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩者，在有稀弱宮縮時(shí)，胎心可突然消失，即與胎盤儲(chǔ)備功能降低有關(guān)。臨床上所表現(xiàn)的早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)或死產(chǎn)以及胎盤早期剝離的發(fā)生都與PIH的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

另外，雖然妊娠期一定范圍內(nèi)的血脂升高是有益的，是胎兒正常發(fā)育所需的生理變化，有利于胎兒從母體血液中獲取足夠的脂類物質(zhì)，因此，并無(wú)病理意義，但是升高超過(guò)一定限度，就是病理現(xiàn)象了。過(guò)高的血脂增加血液的黏滯度，使血脂沉積于胎盤的血管壁，胎盤的血流受阻，導(dǎo)致臍血血流阻力增高，胎兒在母親體內(nèi)反而得不到足夠的血液供應(yīng)，從而誘發(fā)胚胎的缺血缺氧，最終導(dǎo)致流產(chǎn)或胎兒死亡。

目前PT、APTT、TT、Fib凝血四項(xiàng)指標(biāo)已被臨床用于判斷出血性疾病類型的主要診斷指標(biāo)，特別在婦產(chǎn)科產(chǎn)前檢查病人的凝血功能是否正常尤為重要[4]，它們均有不一樣的意義：PT是反映外源性凝血因子的過(guò)篩試驗(yàn)，它的時(shí)間長(zhǎng)短除了能夠反映血漿凝血酶原的水平之外，還可以反映血漿Fib和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平[5]。APTT是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的過(guò)篩試驗(yàn)，它的時(shí)間長(zhǎng)短則反映了內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血因子、共同途徑中凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平[6]。TT檢驗(yàn)則是反映在共同凝血途徑中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過(guò)程中是否存在異常的抗凝[7]。Fib是人體內(nèi)含量最高和分子量最大的凝血因子，是一種糖蛋白,是凝血活酶的重要影響因素。隨著孕周的增加，妊娠期婦女體內(nèi)的Fib的合成也會(huì)隨之而增多，同時(shí)纖溶酶原含量增加，但纖溶酶原激活物活性下降而其抑制物水平升高，加之胎盤絨毛合成體細(xì)胞分泌的胎盤蛋白5的水平增高而抑制了纖溶酶的活性，使其體內(nèi)纖溶活力相對(duì)減弱，從而使Fib降解減少，F(xiàn)ib含量相對(duì)增高，導(dǎo)致孕婦的血液處于高凝狀態(tài)[8],甚至血栓前狀態(tài)[9]。

在PIH患者的體內(nèi)有著凝血和纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)的因素，即便是正常妊娠的婦女也是處于相對(duì)高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)上，同時(shí)也有血栓形成的可能[10]。其機(jī)制可能是：一是因?yàn)榇倌乃缴仙?；二是因?yàn)榭鼓镔|(zhì)的水平下降；三是因?yàn)槔w維蛋白溶解減少，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S及其它凝血因子的改變不平衡。以上兩種或多種因素相互之間的作用，均會(huì)導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)[11]。本資料結(jié)果顯示，輕、中、重度PIH患者的PT、APTT、TT隨著病情的嚴(yán)重程度而隨之相應(yīng)縮短，F(xiàn)ib也逐漸升高，且與病情的嚴(yán)重程度相平衡，說(shuō)明PIH患者處于血栓形成的狀態(tài)。所以，在臨床工作中，我們值得關(guān)注的是：PIH患者的PT、APTT、TT明顯降低，F(xiàn)ib含量不斷升高，即是提示患者體內(nèi)環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了異常，是導(dǎo)致彌散心血管內(nèi)凝血的警示。

總而言之，在患有PIH的孕婦中，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體內(nèi)凝血因子的改變，便于及時(shí)采取有效的處理措施，是減少和預(yù)防產(chǎn)科意外事件發(fā)生的關(guān)鍵，對(duì)預(yù)防病情持續(xù)發(fā)展也有著非常重要的臨床意義。

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