陳永春 許楨 王自勤

營養(yǎng)不良在惡性腫瘤患者中相當(dāng)常見，據(jù)文獻(xiàn)報道，發(fā)生率為40%～80%[1-3]。非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌的75%～80%[4]，全身化療作為NSCLC多學(xué)科綜合治療中的一個重要環(huán)節(jié)，隨著大量新型有效藥物和治療方案的發(fā)展，其療效有了明顯的提高。但許多腫瘤患者在此期間由于化療引起的消化道不良反應(yīng)及疾病本身消耗常有不同程度的營養(yǎng)不良，使疾病進(jìn)一步惡化，直接影響到患者的生活質(zhì)量，所以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防營養(yǎng)不良就顯得尤為重要。本研究調(diào)查了68例晚期NSCLC化療患者的主觀全面評定法(PG-SGA)評分、生活質(zhì)量、近期療效評價等方面情況。旨在為晚期NSCLC化療患者診療過程中營養(yǎng)不良的宣教和干預(yù)提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2011年2月～2012年2月以河南省人民醫(yī)院、鄭州人民醫(yī)院和武警河南總隊(duì)醫(yī)院腫瘤科經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為ⅢB～Ⅳ期的NSCLC初治患者為調(diào)查對象，年齡<80歲，所有患者均知情同意參與調(diào)查，經(jīng)美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)制訂的行為狀況評分PS≤2分，實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果符合化療前要求，無認(rèn)知功能障礙，可獨(dú)立或配合調(diào)查員完成調(diào)查量表。所有患者均完成4個療程含鉑雙藥聯(lián)合化療以及化療期間的隨訪。

1.2 方法

在入院確診后，化療前1周內(nèi)依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合條件的患者68例，取得知情同意，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員采用PG-SGA對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查；在第4周期化療起始的第（21±2）d，再次調(diào)查以上信息，并使用QLQ-C30量表調(diào)查患者生活質(zhì)量。

1.2.1 病人自評主觀全面評定量表（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA） PG-SGA是美國營養(yǎng)師協(xié)會所推薦的應(yīng)用于腫瘤患者營養(yǎng)篩選的首選方法，可較好地評估營養(yǎng)不良的腫瘤患者[5-6]。根據(jù)患者回答4項(xiàng)問題（包括：體重變化、飲食情況、體能活動能力、及有無影響進(jìn)食的不良癥狀）和醫(yī)師評估2項(xiàng)指標(biāo)（有無高分解、高代謝狀態(tài)和有無肌肉及脂肪的大量消耗）的綜合得分，將腫瘤患者的總體營養(yǎng)狀態(tài)分為A（營養(yǎng)良好）、B（輕度或疑似營養(yǎng)不良）、C（重度營養(yǎng)不良）三個等級。

1.2.2 生活質(zhì)量：QLQ-C30量表 選取具有良好信度和效度的中文版量表評估患者的生活質(zhì)量[7]：歐洲癌癥研究與治療組織(European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC)核心生活質(zhì)量量表(Quality of Life-Core30，QLQ-C30)，其中包括如軀體功能、疲倦、惡心／嘔吐、疼痛、失眠和食欲降低情況等方面的總體健康狀況。評定的時間跨度為“過去的1周”。

1.2.3 化療近期療效評價 按照實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST），分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。4個療程化療結(jié)束后，評價近期療效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Means過程對患者的臨床病理特征與營養(yǎng)狀態(tài)評分進(jìn)行相關(guān)性分析。采用秩和檢驗(yàn)，分析不同療效患者化療后營養(yǎng)狀態(tài)的差異。采用單因素方差分析評價營養(yǎng)狀態(tài)對生活質(zhì)量的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線營養(yǎng)狀態(tài) 68例晚期NSCLC患者中，營養(yǎng)良好46例（67.2%），輕度或疑似營養(yǎng)不良17例（25.5%），重度營養(yǎng)不良5例（7.3%）?；熐癙G-SGA評分與PS評分、臨床分期顯著相關(guān)（P<0.05），而與年齡、性別、病理學(xué)類型無顯著相關(guān)（見表1）。

2.2 不同療效患者化療后營養(yǎng)狀態(tài) 將患者按照化療近期療效分為PR、SD和PD組，比較這3組患者在4個療程化療結(jié)束時不同營養(yǎng)狀態(tài)的例數(shù)（見表2），結(jié)果顯示，不同療效組患者的營養(yǎng)狀態(tài)不同，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PD組患者的重度營養(yǎng)不良比例最高（27.3%），PR組患者營養(yǎng)良好的比例最高（66.6%），而大多數(shù)存在輕度或疑似營養(yǎng)不良的患者近期療效屬于SD。

2.3 化療后患者生活質(zhì)量評分 不同營養(yǎng)狀態(tài)的晚期NSCLC化療患者生活質(zhì)量各領(lǐng)域評分比較（見表3）。結(jié)果顯示，在軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能方面，以及癥狀領(lǐng)域的疲倦、惡心、嘔吐、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉方面，營養(yǎng)良好的患者均優(yōu)于營養(yǎng)不良的患者（P<0.05）。且營養(yǎng)狀態(tài)較差患者的整體生活質(zhì)量評分也較低，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著治療技術(shù)和治療方法的日新月異，惡性腫瘤患者的生存時間得以延長，惡性腫瘤正逐漸成為一種可控可治的慢性疾病。因此，重視患者的生活質(zhì)量已成為現(xiàn)代腫瘤學(xué)的重要領(lǐng)域。腫瘤營養(yǎng)學(xué)是一門通過營養(yǎng)治療以提高抗腫瘤治療的療效，并改善生活質(zhì)量的新興交叉學(xué)科，營養(yǎng)治療亦是惡性腫瘤綜合治療的一個重要環(huán)節(jié)，營養(yǎng)狀態(tài)的評定應(yīng)與腫瘤病情、治療效果、體力狀態(tài)及生活質(zhì)量評定同時進(jìn)行。營養(yǎng)治療的療效最終應(yīng)體現(xiàn)在生活質(zhì)量的改善和抗腫瘤治療耐受性的提高[8]。

表1 68例晚期NSCLC 患者的臨床病理特征及其與基線營養(yǎng)狀態(tài)之間的關(guān)系

表2 不同療效患者化療后營養(yǎng)狀態(tài)[n(%)]

本研究中68例晚期NSCLC患者化療前的營養(yǎng)不良發(fā)生率為32.4%（22/68），比既往報道[9]腫瘤患者40%～80%的營養(yǎng)不良發(fā)生率稍低，考慮可能與本研究限定調(diào)查對象為非頭頸部或消化系統(tǒng)腫瘤（非小細(xì)胞肺癌）、既往未行抗瘤治療（初治）、體能狀況較好（PS≤2分）的患者有關(guān)。分析化療前PG-SGA評分與患者一般情況發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、病理學(xué)類型等與患者基線營養(yǎng)狀態(tài)無顯著相關(guān)，而與PS評分、臨床分期顯著相關(guān)，提示不論年齡、性別及病理學(xué)類型如何，體能狀況較差，分期較晚的患者，營養(yǎng)不良風(fēng)險和實(shí)際發(fā)生率較高。在完成4周期化療后，營養(yǎng)不良發(fā)生率更是上升到51.4%（35/68），提示化療可引起患者營養(yǎng)狀態(tài)惡化，或加重與先前已存在的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良已成為大多數(shù)晚期NSCLC化療患者的伴隨癥狀之一?；熓峭砥贜SCLC患者治療的首選方案，在治療前必須對患者的一般健康狀態(tài)進(jìn)行評估，其中一個重要的指標(biāo)就是患者的營養(yǎng)狀況。及時進(jìn)行營養(yǎng)評估和干預(yù)，可以幫助患者改善營養(yǎng)狀況，從而更好地耐受化療。

表3 不同營養(yǎng)狀態(tài)的晚期NSCLC化療患者生活質(zhì)量各領(lǐng)域評分比較

本研究的近期療效顯示，18例患者獲得SD，9例患者獲得PR，22 例患者獲得PD。不同療效組患者之間的營養(yǎng)狀態(tài)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，PD組患者的重度營養(yǎng)不良比例最高，且遠(yuǎn)高于總體平均水平，PR組患者營養(yǎng)良好的比例最高，未出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良病例，而SD組患者的營養(yǎng)狀況分布情況與總體比例基本一致。上述結(jié)果表明，化療療效與營養(yǎng)不良程度相關(guān)，療效差者由于疾病控制差、不良反應(yīng)影響大則營養(yǎng)不良更重，療效好者由于疾病控制較好其相應(yīng)營養(yǎng)狀態(tài)受影響較小。

此外，本研究還著重分析了不同營養(yǎng)狀態(tài)的晚期NSCLC化療患者生活質(zhì)量評分，結(jié)果顯示，營養(yǎng)良好的患者在軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能方面，以及癥狀方面的疲倦、惡心、嘔吐、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉方面均優(yōu)于營養(yǎng)不良的患者。這與趙明等[10]的研究結(jié)果基本一致。說明改善晚期NSCLC化療患者的營養(yǎng)狀況有可能提高其生活質(zhì)量。加強(qiáng)該人群的營養(yǎng)宣教，及時對營養(yǎng)不良患者實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，不但有望提高患者的生活質(zhì)量，還能提高其對治療的耐受性，從而保證治療計劃順利完成。

本研究主要針對晚期NSCLC患者，從營養(yǎng)狀態(tài)與臨床療效、生活質(zhì)量之間的關(guān)系角度展開調(diào)查分析，了解了本地區(qū)此類人群的基本營養(yǎng)狀況，及相關(guān)影響因素，為進(jìn)一步開展針對性營養(yǎng)宣教和營養(yǎng)治療提供了依據(jù)。但由于時間、條件的限制，觀察例數(shù)尚顯不足，且未采用整群抽樣，僅僅能反應(yīng)上述三所醫(yī)院特定人群的特征，降低了研究的代表性、外延性和研究意義。有必要進(jìn)一步擴(kuò)大研究中心量和各中心的收集例數(shù)，增加營養(yǎng)評估的監(jiān)測頻次，并收集化療期間生化指標(biāo)、營養(yǎng)治療記錄等相關(guān)信息，深入研究疾病和治療對營養(yǎng)狀況的影響。

化療與手術(shù)等局部治療不同，是一種全身性的殺滅腫瘤細(xì)胞的治療手段，常會引起明顯的毒性反應(yīng)，尤其是消化道反應(yīng)如惡心嘔吐、腹痛腹瀉和消化道粘膜損傷等，會嚴(yán)重地削弱患者的食欲或影響進(jìn)食過程，在腫瘤引起的代謝異常的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重機(jī)體營養(yǎng)不足，導(dǎo)致患者在化療期間營養(yǎng)狀態(tài)的惡化。因此不僅要在患者入院時進(jìn)行篩查和評價，更要注重化療期間的再次評價，一則預(yù)防患者在治療期間出現(xiàn)繼發(fā)性的營養(yǎng)不良，提高化療耐受性；二則因?yàn)榛熃Y(jié)束后進(jìn)入長期的居家康復(fù)和休養(yǎng)階段，為了改善遠(yuǎn)期預(yù)后，在化療結(jié)束后定期進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量評價，有助于個體化的居家營養(yǎng)照顧方案及護(hù)理方案制定和調(diào)整。

營養(yǎng)狀況調(diào)查的目的是指導(dǎo)有效的營養(yǎng)治療，未來腫瘤醫(yī)師和營養(yǎng)師應(yīng)協(xié)作進(jìn)行設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)或回顧性隊(duì)列研究觀察總生存期，以比較針對NSCLC患者營養(yǎng)治療的不同方式、時機(jī)和配方的遠(yuǎn)期療效，分析抗腫瘤治療是否需聯(lián)合營養(yǎng)治療以及聯(lián)合方式對遠(yuǎn)期生存的影響，為確定科學(xué)的營養(yǎng)治療模式提供更多循證依據(jù)。

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