李中霞

小兒因?yàn)槠浜粑澜馄实奶攸c(diǎn)，肺炎有時(shí)不易痊愈，臨床上將經(jīng)常規(guī)治療15d以上，癥狀及體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，稱(chēng)之為小兒難治性肺炎[1]，其增加了患兒病痛，更使其家庭負(fù)擔(dān)加重，心理蒙上一層陰影。引起小兒難治性肺炎的病因很多，導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)多種多樣，治療方法上也不盡相同[2]，現(xiàn)將我院對(duì)小兒難治性肺炎的臨床資料匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院兒科于2009年5月～2011年8月收治的小兒難治性肺炎105例患者的臨床資料，其中男65例，女50例，年齡8月～11歲，平均年齡6.2歲，平均病程22d，所有患者均經(jīng)常規(guī)抗感染2周，其臨床癥狀與體征無(wú)明顯改善，符合難治性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1

表1 患者臨床癥狀

臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱65例，咳嗽81例，肺部啰音54例，腹瀉14例，抽搐7例，嘔吐20例。并發(fā)癥或合并癥：敗血癥8例，營(yíng)養(yǎng)不良4例，呼吸衰竭19例，心力衰竭17例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2例，中樞神經(jīng)出現(xiàn)協(xié)調(diào)障礙5例。

1.3 輔助檢查項(xiàng)目

入院后患兒行以下檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功、凝血功能、ESR、CRP、心肌酶、血?dú)夥治觯挥跋駥W(xué)檢查：X線胸片或肺部CT，支氣管鏡檢查；病原學(xué)檢查：痰或者肺泡內(nèi)灌洗液行細(xì)菌培養(yǎng)；其他檢查如心臟B超、頭顱CT、PPD試驗(yàn)、肺功能檢查。

1.4 檢查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室檢查：外周WBC異常（偏高或偏低）67例，WBC正常38例；血紅蛋白減少14例；肝腎功能異常43例；ESR增高84例；CEP增加76例；心肌酶增高21例；血?dú)夥治鍪?9例患兒呼吸衰竭。

影像學(xué)檢查：胸片或肺部CT示滲出性病變94例，實(shí)變8例，肺不張17例，氣腫14例，左側(cè)病變16例，右側(cè)病變38例，雙側(cè)病變56例，胸腔積液8例。纖維支氣管鏡檢查：支氣管內(nèi)膜炎67例，主要表現(xiàn)為鏡下氣管、支氣管黏膜水腫、充血、有滲出物及分泌物；支氣管化膿癥4例；支氣管內(nèi)膜結(jié)核3例；支氣管狹窄4例，左支氣管狹窄1例，右支氣管狹窄2例，主支氣管狹窄1例。

病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)60例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，獲得分離菌株72株，主要為大腸埃希菌4例，銅綠假單胞菌5例，肺炎克雷伯氏菌4例，肺炎克雷伯氏菌亞型5例，鮑氏不動(dòng)桿菌2例，酵母菌類(lèi)3例。

心臟B超提示先天性心臟病6例，顱腦CT示2例出現(xiàn)腦水腫3例腦白質(zhì)發(fā)育欠佳；PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性3例。45例肺功能檢查示34例阻塞性通氣障礙，7例混合性通氣功能障礙；4例小氣道出現(xiàn)阻塞。

2 結(jié)果

大多數(shù)患兒經(jīng)檢查明確病因后，根據(jù)病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理調(diào)整抗生素，并輔助以霧化吸入，幫助排痰，配合纖維支氣管鏡在鏡下行肺泡灌洗，積極糾正心衰、呼衰，使電解質(zhì)恢復(fù)平衡，改善營(yíng)養(yǎng)狀況等治療，對(duì)患兒難治性肺炎取得較好的療效，治愈97例，好轉(zhuǎn)8例，其中有3例為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，按療程服用抗結(jié)核藥物后，均治愈。

3 討論

肺炎是兒科常見(jiàn)的疾病之一，臨床上大多治療效果良好，但是仍有部分患兒經(jīng)常規(guī)抗感染治療2周以后，其臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或者呈加重趨勢(shì)，這類(lèi)肺炎一般統(tǒng)稱(chēng)為小兒難治性肺炎。小兒難治性肺炎為何會(huì)產(chǎn)生，如何提高其治療效果，使患兒痊愈，減少其病痛，成為兒科研究的方向。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致小兒難治性肺炎的因素主要有以下幾個(gè)方面：（1）病原體因素：耐藥病原體的感染，及病原菌的毒力較強(qiáng)，抗生素的濫用，是耐藥病原體產(chǎn)生最主要的原因[3]，病原體毒力如果較強(qiáng)，就使治療的周期延長(zhǎng)，加大了病原體耐藥的可能性，雙方惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致小兒難治性肺炎的產(chǎn)生；（2）病原體的不確定性:呼吸道病原體經(jīng)反復(fù)檢查也不能確定，這就造成了用藥效果不理想，延長(zhǎng)了治療的時(shí)間；（3）先天性發(fā)育不良:許多患兒經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有先天性呼吸道發(fā)育不良及先心病，這就為肺炎發(fā)生遷延不愈提供了解剖學(xué)的基礎(chǔ)[4]；（4）不易排痰：患兒一般年齡較小，不能有效地將痰液排出體外，造成呼吸道發(fā)生阻塞，甚至肺不張的形成，這為病原體的生長(zhǎng)提供了良好的生長(zhǎng)基[5]，同時(shí)又影響患者的呼吸功能，可出現(xiàn)呼吸衰竭，使肺炎經(jīng)久不愈；（5）其他原因：患兒因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良、貧血，影響抗體合成、補(bǔ)體激活，及白細(xì)胞的殺菌能力[6]，從而使患者的免疫力降低，病情恢復(fù)緩慢。

采取合理的治療方式是治療小兒難治性肺炎的關(guān)鍵，在病原菌檢測(cè)結(jié)果之前，經(jīng)驗(yàn)用藥盡量不抗生素聯(lián)用，從而減少病原體對(duì)單種抗生素的耐藥性，病原體檢測(cè)結(jié)果明確后，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素，同時(shí)積極治療其原發(fā)病及并發(fā)癥，如先心病、心衰、呼衰等，選用有效的措施幫助排痰及對(duì)癥治療，加強(qiáng)患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

總之，小兒難治性肺炎的病因較多，應(yīng)積極尋找病原菌，明確肺炎難治的原因，綜合治療，這才是讓患兒得到治愈的關(guān)鍵。

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