毛曉明

各種病因引起的急性肺水腫是臨床常見的急危重癥，其發(fā)病急危害大，盡早干預(yù)治療，促進肺水腫吸收，糾正低氧血癥，對挽救生命減少并發(fā)癥具有重要意義。近年來隨著對急性肺水腫病理生理的深入了解及對機械通氣血流動力學(xué)變化的研究，無創(chuàng)正壓通氣作為治療多種疾病引起的急性呼吸衰竭的一種手段受到越來越多的關(guān)注[1]。本文回顧2009年9月～2011年9月我院收治的21例肺水腫患者在常規(guī)治療效果不佳的情況下，使用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療的情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 本組21例急性肺水腫病人中，男15例，女6例，年齡34～72歲，平均（56±4.15）歲。其中心源性肺水腫16例（包括高血壓心臟病，急性心肌梗死、風(fēng)心病、擴張性心肌病等所致），CO中毒肺水腫2例，化學(xué)氣體中毒至肺炎肺水腫3例，

1.2 病例選入及選擇無創(chuàng)正壓通氣標(biāo)準(zhǔn) (1）符合急性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2）胸部X線攝片提示有肺水腫變現(xiàn)；(3）經(jīng)常規(guī)吸氧，利尿，擴血管，強心等藥物治療，癥狀不能緩解；(4)輔助檢查血氧飽和度小于80%；(5）均為神志清楚患者，自主呼吸存在；(6）血流動力學(xué)穩(wěn)定；(7）有較好的配合無創(chuàng)正壓通氣的能力。

1.3 無創(chuàng)正壓通氣均使用雙水平氣道正壓方式（BiPAP方式） 使用BiPAP呼吸機(美國偉康公司生產(chǎn))輔助通氣，選擇自主呼吸模式，選擇合適面罩，按操作規(guī)程連接管道并加溫濕化；根據(jù)PO2、PCO2水平，調(diào)節(jié)氧流量(40%～80%)；根據(jù)患者通氣情況及耐受情況選擇吸氣相氣道壓力（IPAP)由8cmH2O逐漸調(diào)壓15cmH2O，呼氣相氣道壓力(EPAP)由4cmH2O逐漸調(diào)6～8cmH2O；設(shè)置輔助呼吸頻率14～18次／min。全程密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸等情況，檢查動脈血氣分析及乳酸情況（人院時和治療后2～5h各測1次）并記錄[2-3]。

1.4 當(dāng)患者IPAP＜8cmH2O,自主呼吸平穩(wěn)(18～20次／min)，PaO2＞60mmHg，SpO2＞95%，X射線無肺水腫征象時考慮脫機。當(dāng)有呼吸肌疲勞表現(xiàn)出包括頑固的漸進性的低氧血癥和重度高碳酸血癥(PaCO2＞85mmHg)時，或者有昏迷，出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定、休克或嚴(yán)重心律失常甚至心臟驟停、呼吸驟停需要心肺復(fù)蘇時，認(rèn)為治療失敗予以經(jīng)氣管插管，機械通氣。

2 結(jié)果

本次回顧的21例急性肺水腫患者中有19例患者的癥狀改善，表現(xiàn)為肺部啰音減少，各項臨床生理參數(shù)的好轉(zhuǎn)：呼吸頻率減慢，心率降低，氧飽和度上升，血氣指標(biāo)好轉(zhuǎn)，低氧血癥明顯改善，血乳酸在治療后有所下降，(P＜0.05)。治療前后的觀察指標(biāo)比較詳見附表。其中2例符合治療失敗標(biāo)準(zhǔn)予以氣管插管。見表1。

3 討論

3.1 無創(chuàng)通氣治療肺水腫的機制分析

本研究提示，通過無創(chuàng)正壓通氣治療，患者癥狀改善，生命體征趨于平穩(wěn)，相關(guān)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，無創(chuàng)正壓通氣可有效減輕急性肺水腫，提高搶救成功率。分析其治療機制可能有：①無創(chuàng)正壓通氣形成胸內(nèi)正壓，使靜脈系統(tǒng)回流血量減少，減輕心臟前負(fù)荷，從而緩解肺淤血。②胸內(nèi)正壓降低左心室跨壁壓，從而降低心臟后負(fù)荷，有利于緩解肺淤血。③無創(chuàng)正壓通氣減少呼吸機做功，降低氧耗量，改善動脈氧飽和度。④無創(chuàng)正壓通氣吸氣時，氣道正壓增加肺泡內(nèi)壓，減少肺水腫時肺泡毛細(xì)血管的液體滲出，減輕肺間質(zhì)水腫及肺泡水腫，增加潮氣量和肺順應(yīng)性，改善氧合。⑤呼氣末的氣道正壓(EPAP)使功能殘氣量增大，防止肺泡和小氣道萎陷[4-5]。

表1 無創(chuàng)正壓通氣前后指標(biāo)變化比較

3.2 無創(chuàng)通氣治療肺水腫過程中的體會

在無創(chuàng)通氣治療急性肺水腫時，要設(shè)置適宜的通氣壓力以避免高氣道壓帶來的不利后果，根據(jù)患者的血流動力學(xué)變化，采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式。參數(shù)值待患者耐受后逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平或可能耐受的最高通氣支持水平。在使用無創(chuàng)正壓通氣時，要注意使用過程中患者體征、生化指標(biāo)及呼吸機參數(shù)的檢測。無創(chuàng)正壓通氣的不良反應(yīng)有胃腸脹氣、誤吸、口鼻咽干燥、排痰障礙、恐懼(幽閉癥)等造成患者不耐受（不能耐受無創(chuàng)通氣一般指各種原因造成患者使用無創(chuàng)通氣的總時間＜30min）。通過臨床密切監(jiān)測、判斷療效、發(fā)現(xiàn)治療過程中的問題并及時處理和調(diào)節(jié)，可以切實提高療效。一般來說，應(yīng)注意以下內(nèi)容的監(jiān)護：(1）患者的臨床表現(xiàn)：包括患者的狀態(tài)、意識水平、呼吸頻率、心率、血壓等；(2）血氧飽和度及動脈血氣分析；(3）患者呼吸肌運動情況、人機協(xié)調(diào)性；(4）呼吸機參數(shù)包括潮氣量、壓力、呼吸頻率、吸氣時間、漏氣量及吸入氧濃度等。

本研究結(jié)果表明，早期使用無創(chuàng)正壓通氣能有效治療急性肺水腫。盡管無創(chuàng)通氣過程中護理難度較大，需要密切觀察、檢測，但無創(chuàng)通氣具有可以反復(fù)使用、同步性能較好，相對于有創(chuàng)通氣易被患者接受，減少插管并發(fā)癥等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會臨床呼吸生理及ICU學(xué)組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002(25):130-134.

[2]宋志芳.現(xiàn)代呼吸機治療學(xué)[M].2版,人民軍醫(yī)出版社,2008:349-356.

[3]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機械通氣臨床應(yīng)用指南[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007(19):67-68.

[4]劉梅.無創(chuàng)正壓通氣在搶救急性心源性肺水腫中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008(6):235-236.

[5]孫文宇.機械通氣輔助治療急性心肌梗死合并急性肺水腫的臨床體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(4):237.