陳艷張影

(安徽省蚌埠市固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院護(hù)理部 233700)

壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而至組織潰爛壞死，又叫壓力性潰瘍。防治壓瘡是基礎(chǔ)護(hù)理的重點(diǎn)，也是棘手的難題［1］。防范和減少壓瘡是自2007年以來(lái)患者安全目標(biāo)之一。我院是一所縣級(jí)綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院，收治疑難、危急重癥患者較多，這些患者由于長(zhǎng)期臥床、水腫、術(shù)后傷口滲液、多汗等原因，容易誘發(fā)壓瘡，若不及時(shí)采取護(hù)理干預(yù)措施則很快會(huì)形成壓瘡并加重患者感染危險(xiǎn)，延長(zhǎng)治療時(shí)間。由于壓瘡好發(fā)患者增多，使我院壓瘡防治與管理的難度越來(lái)越大。因此，護(hù)理部2010年5月份修訂并進(jìn)一步完善了皮膚壓瘡預(yù)警報(bào)告管理制度與護(hù)理不良事件報(bào)告表，通過(guò)當(dāng)班護(hù)士/責(zé)任護(hù)士對(duì)患者皮膚情況進(jìn)行評(píng)估后填寫表格，分析危險(xiǎn)因素，制定護(hù)理措施，然后將表格上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部對(duì)中、高危壓瘡患者住院期間皮膚情況進(jìn)行目標(biāo)跟蹤，效果明顯，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2010年7月份以來(lái)實(shí)施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度的36例壓瘡高?；颊邚娜朐旱匠鲈旱钠つw護(hù)理效果進(jìn)行跟蹤，其中院外帶入10例，院內(nèi)壓傷0例，男性17例，女19例，年齡38－83歲。

1.2 評(píng)估方法根據(jù)國(guó)際通用的Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分依據(jù)制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，制訂住院患者皮膚壓傷預(yù)警報(bào)告制度與皮膚壓傷護(hù)理不良事件報(bào)告表。護(hù)士在患者入院或轉(zhuǎn)入時(shí)及時(shí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行首次評(píng)估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)度做好患者住院期間的動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估及皮膚安全管理。

入院時(shí)根據(jù)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分依據(jù)通過(guò)詢問(wèn)、觀察和檢查的方法作好首次評(píng)估，見表1。1.21評(píng)估結(jié)果(1)輕度風(fēng)險(xiǎn)15～17分;(2)中度風(fēng)險(xiǎn)13～14分;(3)高度風(fēng)險(xiǎn)≤12分，評(píng)分在9分以下為難免壓傷［2］。

表1 Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分依據(jù)評(píng)分內(nèi)容

1.2.2 采集分析患者的既往史，了解壓瘡潛在危險(xiǎn)(1)糖尿病;(2)嚴(yán)重皮膚病;(3)嚴(yán)重貧血;(4)低氧血癥;(5)皮膚脆弱;(6)臥床。做好患者住院期間的動(dòng)態(tài)評(píng)估，制定預(yù)防措施。

1.3預(yù)防和控制壓瘡發(fā)生的主要措施與方法

1.3.1 院外發(fā)生壓瘡控制方法 凡在院外發(fā)生壓瘡的住院患者，入院時(shí)護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估并做好護(hù)理記錄。同時(shí)填寫壓瘡報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部存檔，護(hù)理部將及時(shí)到科室核查患者、護(hù)理記錄，并督促檢查措施落實(shí)情況和壓瘡預(yù)后。如院外發(fā)生壓瘡未及時(shí)上報(bào)，經(jīng)護(hù)理部或質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)者，按院內(nèi)發(fā)生壓瘡處理。

1.3.2 院內(nèi)發(fā)生壓瘡控制方法 (1)凡住院患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果為高度危險(xiǎn)者，科室應(yīng)及時(shí)填寫壓瘡預(yù)防報(bào)表上報(bào)護(hù)理部存檔，護(hù)理部及時(shí)督查壓瘡預(yù)防措施落實(shí)情況。(2)凡住院患者發(fā)生Ⅰ期壓瘡(包括手術(shù)患者術(shù)中壓傷)，科室必須電話報(bào)告并及時(shí)填寫壓瘡護(hù)理不良事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部將及時(shí)核查并督促檢查措施落實(shí)情況。(3)對(duì)于高危患者發(fā)生難免性壓瘡(壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果≤9分，科室已及時(shí)填寫壓瘡預(yù)報(bào)表，并積極采取應(yīng)對(duì)措施，護(hù)理部已進(jìn)行過(guò)核查)，科室必須電話報(bào)告并及時(shí)填寫壓瘡護(hù)理不良事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部將及時(shí)到科室核查并督促檢查措施落實(shí)，對(duì)壓瘡預(yù)后進(jìn)行跟蹤，對(duì)一些院外帶入、Ⅳ期壓瘡或創(chuàng)面感染嚴(yán)重的患者護(hù)理部及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診。對(duì)《壓瘡管理制度》規(guī)定的難免性壓瘡不予追究科室責(zé)任。

1.3.3 處罰原則質(zhì)量檢查、患者轉(zhuǎn)科、或患者投訴發(fā)現(xiàn)住院患者院內(nèi)發(fā)生壓瘡者，科室未及時(shí)填寫壓瘡預(yù)報(bào)與報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部，無(wú)備案者經(jīng)護(hù)理部核實(shí)，確為院內(nèi)發(fā)生壓瘡者，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 減壓設(shè)備應(yīng)用對(duì)昏迷、癱瘓、強(qiáng)迫體位、衰竭、惡病質(zhì)、水腫患者入院立即給予氣墊床。

2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)翻身床邊建立翻身卡，記錄翻身時(shí)間、患者的體位、采取的措施、皮膚情況，并嚴(yán)格交接班。常規(guī)為患者每2小時(shí)翻身1次，每次應(yīng)查看受壓部位的皮膚并視皮膚情況，確定翻身時(shí)間，對(duì)于水腫、惡病質(zhì)、感覺麻木等患者需30～60 min翻身1次，為使患者避開骨隆突部位并較好地分散壓力，幫助患者取側(cè)傾30°，并用軟枕支撐體位。在變換臥位或使用便器時(shí)，須將患者抬離床面，不能“拖”“拉”“拽”，以避免因摩擦而使皮膚受損。長(zhǎng)期臥床，抬高床頭不超過(guò)30°，以減少剪切力。如患者病情危重出現(xiàn)呼吸抑制、生命體征不穩(wěn)、病情需絕對(duì)制動(dòng)時(shí)，要暫停翻身，以防危及生命，同時(shí)采用每2小時(shí)平托肢體1次的方法減少局部長(zhǎng)期受壓。

2.2.2 保持皮膚清潔小便失禁者指導(dǎo)采用接尿器或留置導(dǎo)尿管，保持床單的清潔、干燥，應(yīng)在患者每次排便后或在其他潮濕因素刺激后，立即清洗皮膚或擦拭掉污染物，使皮膚保持清潔、干燥，及時(shí)更換污染的衣服、床單，使患者舒適。定時(shí)為患者進(jìn)行溫水擦浴促進(jìn)血液循環(huán)。

2.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 鼓勵(lì)、協(xié)助患者攝取高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能進(jìn)食者行胃管鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。糖尿病者在控制血糖的同時(shí)，注意嚴(yán)格限制各種甜食、控制總熱量。水腫患者要限制水和鹽的攝入量。

2.4 心理干預(yù) 告知患者及其家屬皮膚評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，介紹壓瘡發(fā)生的原因，講解預(yù)防壓瘡的意義、方法，得到患者及家屬的理解和配合。長(zhǎng)期臥床的老年人或肢體癱瘓、癌癥晚期患者，因病程遷延、疾病折磨，易產(chǎn)生急躁、焦慮、孤獨(dú)、悲觀、絕望等消極心理，對(duì)疾病的治療失去信心。護(hù)理人員應(yīng)采取各種溝通技巧和患者進(jìn)行溝通，耐心解釋，積極疏導(dǎo)，提高患者心理承受能力，使患者能以良好的心態(tài)配合治療及護(hù)理。

3 結(jié)果

根據(jù)護(hù)理部存檔資料統(tǒng)計(jì):帶入壓瘡與高危患者從2010年7月至10月上報(bào)36例，其中院外帶入壓瘡10例中治愈出院4例，無(wú)惡化4例，放棄治療2例。統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，我院院外帶入壓瘡患者的治愈率或好轉(zhuǎn)率明顯提高，院內(nèi)不可避免性壓瘡發(fā)生率明顯減少，可避免性壓瘡發(fā)生率均為0。

4 討論

4.1 通過(guò)規(guī)范防治工作，提高了管理成效。管理者高度重視是預(yù)防壓瘡的保障［3］。護(hù)理部通過(guò)推廣使用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、落實(shí)皮膚壓傷預(yù)防報(bào)告管理制度與皮膚壓傷護(hù)理不良事件報(bào)告表，從而使壓瘡防治工作在護(hù)理部的支持與管理下逐步從經(jīng)驗(yàn)管理過(guò)渡到了科學(xué)規(guī)范管理。院內(nèi)壓瘡上報(bào)信息集中，使護(hù)理部既能在宏觀上監(jiān)控管理壓瘡的全部過(guò)程，又能在微觀上支持指導(dǎo)各臨床科室壓瘡患者的治療護(hù)理，并經(jīng)常深入病房訪視，檢查措施的具體落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，集中商討解決對(duì)策，使管理成效不斷提高。目前，我院對(duì)壓瘡防治工作已基本形成了護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士三級(jí)壓瘡監(jiān)控體系。

4.2 組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的使用及評(píng)估方法，學(xué)習(xí)壓瘡形成原因及其需要采取的預(yù)防護(hù)理措施和壓瘡護(hù)理新進(jìn)展，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行了理論考核，確保壓瘡護(hù)理措施落實(shí)到位。2010年5月到10月收治的危急重癥患者均未再發(fā)生壓瘡，取得了較好效果。

［1］丁言雯.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).人民衛(wèi)生出版社，118.

［2］楊媛媛，戴艷萍，黃琦，羅輯，凌桂蓮.Braden評(píng)分表在預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用，哈爾濱醫(yī)藥2009年第29卷第1期，1001－813(2009)01－0079－02.

［3］張曉蘭.對(duì)住院患者實(shí)施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用研究，中華護(hù)理學(xué)雜志.

［4］趙丹鳳.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表的應(yīng)用與管理.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24(9A):24 －25.