黃劍鈞，黃曉琳，蕭淑珍，毛乾泰，3，鄭奕帝，4#（.廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院藥劑科，福建廈門3608；.臺(tái)灣高雄長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院藥劑部，臺(tái)灣高雄 8330；3.臺(tái)灣林口長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院臨床藥學(xué)科，臺(tái)灣桃園 33305；4.臺(tái)灣嘉義長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院藥劑科，臺(tái)灣嘉義 6363）

藥品不良反應(yīng)（ADR）是指藥品在正常用法用量下，出現(xiàn)的有害的和意料之外的反應(yīng)。目前，ADR已成為發(fā)病率及死亡率升高的一個(gè)重要影響因素。ADR不僅增加患者再次就診及住院的次數(shù)，也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文通過(guò)我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對(duì)2009－2010年間收集的297例ADR報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，并通過(guò)HIS系統(tǒng)建立藥品管控機(jī)制，減少患者對(duì)同類藥物再次發(fā)生ADR的風(fēng)險(xiǎn)，從而避免了醫(yī)療過(guò)程中可預(yù)防的疏忽，為患者的用藥安全提供了保障。

1 資料與方法[1]

我院2009－2010的297例ADR報(bào)告，按患者年齡性別構(gòu)成、ADR發(fā)生嚴(yán)重度、Naranjo score評(píng)分、處理方式、藥品種類、ADR累及的器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 ADR篩選

297例ADR報(bào)告中，其中36例為無(wú)法評(píng)估案件，4例為非ADR，因此可進(jìn)行評(píng)估的ADR案例為257例。

2.2 患者性別與年齡構(gòu)成比

257例ADR報(bào)告中，男、女比例為0.71∶1，發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布見表1。

表1 發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布Tab 1 Distribution of patients’sex and age

2.3 ADR原因造成、Naranjo score評(píng)分、嚴(yán)重程度、處理方式

可進(jìn)行評(píng)估的257例ADR報(bào)告中，過(guò)敏導(dǎo)致的ADR為107例（41.63%），特異質(zhì)反應(yīng)引起的ADR為13例（5.06%），其他反應(yīng)為137例（53.31%）。對(duì)257例ADR分別進(jìn)行了Naranjo score評(píng)分、嚴(yán)重程度、處理方式評(píng)估，結(jié)果分別見表2、表3。

表2 ADR Naranjo score評(píng)分及嚴(yán)重程度Tab 2 Naranjo score and the severity ofADR

表3 ADR處理方式Tab 3 CountermeasuresofADR

2.4 Naranjo score評(píng)分對(duì)ADR的相關(guān)性評(píng)估

Naranjo score評(píng)分對(duì)ADR的相關(guān)性評(píng)估見圖1。

圖1 Naranjo score評(píng)分對(duì)ADR的相關(guān)性評(píng)估Fig 1 Relevanceevaluation of ADR by Naranjo score

2.5 ADR上報(bào)部門

我院ADR上報(bào)系統(tǒng)主要由以下3個(gè)部門構(gòu)成：門診209例（81.32%）、住院32例（12.45%）、急診16例（6.23%）。由護(hù)士、醫(yī)師和藥師發(fā)現(xiàn)并上報(bào)的ADR報(bào)告分別為38例（14.79%）、74例（28.79%）、145例（56.42%）。

2.6 ADR涉及藥品種類分布

引發(fā)ADR的藥品可分為10類，其中引起ADR最多的為抗菌藥物，其次發(fā)生頻率較高的是診斷試劑，具體分類見表4。

表4 ADR涉及藥品種類分布Tab 4 Distribution of ADR-inducing drugs types

2.7 ADR累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

257例ADR報(bào)告中以皮膚及其附件損害最多，其次為消化系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。ADR累及器官或系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)分布見表5。

表5 ADR累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)分布Tab 5 Organs or systems involved in ADR and clinicalmanifestations

3 討論

3.1 ADR監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

HIS是指將醫(yī)院內(nèi)部用于資訊收集、處理、儲(chǔ)存、傳送的各相關(guān)部分的集合，通過(guò)有限的人力資源，降低醫(yī)療管理成本，改善醫(yī)療服務(wù)效率，提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。我院HIS將評(píng)估過(guò)的ADR上報(bào)到國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局外，還將Naranjo score≥3分的ADR信息連接于患者病歷首頁(yè)。本研究中，通過(guò)HIS將已評(píng)估過(guò)的ADR存檔并發(fā)電子郵件給上報(bào)人員，使其知曉評(píng)估結(jié)果外，還可寫入病歷首頁(yè)，讓醫(yī)師了解患者是否有ADR史，以便再次開處方時(shí)起到警示作用。

3.2 ADR人群發(fā)病情況

由表1可知，ADR可發(fā)生于任何年齡組人群，女性發(fā)生比例稍高于男性，男女比例為0.71∶1，同黃之訓(xùn)等[2]報(bào)道男、女比例相似。對(duì)于我院女性患者ADR發(fā)生比例較高的原因，可能與服務(wù)對(duì)象以兒童和女性較多、成年在職男性人群流動(dòng)度大有關(guān)。60歲以上42例（16.34%），10歲以下30例（11.67%）也占據(jù)了相當(dāng)一部分比例，因此對(duì)于兒童與老年人在用藥上必須謹(jǐn)慎，需實(shí)施個(gè)體化藥物治療方案，減少ADR的發(fā)生。

3.3 Naranjo score評(píng)分、ADR嚴(yán)重度、處理方式

將ADR按照Naranjo score進(jìn)行評(píng)分，其評(píng)分結(jié)果分為4類（見圖1）。Naranjo score評(píng)分通過(guò)對(duì)藥物及其產(chǎn)生的ADR進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，從而判斷藥物的影響分?jǐn)?shù)。本文中可能案件占88.33%，極有可能占10.51%，表明發(fā)生藥物與ADR之間的關(guān)聯(lián)程度大。根據(jù)Naranjo score評(píng)分系統(tǒng)我們對(duì)ADR嚴(yán)重程度進(jìn)行劃分并對(duì)不同的ADR采取了不同的處理方式。在本文中可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的ADR反應(yīng)都比較輕，通過(guò)停藥或觀察等適當(dāng)?shù)奶幹帽憧墒够颊攉@得緩解。6例中度ADR均采取措施給予緩解，且都導(dǎo)致了住院時(shí)間的延長(zhǎng)。我院新的、嚴(yán)重的ADR報(bào)告，明顯低于世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的30%[2]，表明有警戒信號(hào)提取意義的報(bào)告數(shù)量較少。主要原因可能有：臨床工作人員對(duì)嚴(yán)重ADR上報(bào)存在顧慮，嚴(yán)重ADR常與病情的發(fā)展相混雜，判定相對(duì)復(fù)雜，醫(yī)師對(duì)所用藥品性質(zhì)了解不夠等。加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)是醫(yī)院開展藥物警戒的重要環(huán)節(jié)，我們應(yīng)熟悉常見的ADR，關(guān)注新的、嚴(yán)重的ADR。

3.4 ADR上報(bào)來(lái)源

我院門診、住院、急診上報(bào)ADR比例為13∶2∶1。從上報(bào)部門看，該比例懸殊，門診遠(yuǎn)多于其他部門。其原因可能是住院醫(yī)師對(duì)ADR不夠重視，導(dǎo)致病房上報(bào)ADR例數(shù)較少。上報(bào)人員藥師、醫(yī)師、護(hù)士比例為3.8∶1.95∶1。從報(bào)告人員可看出藥師上報(bào)相對(duì)較多。因此除加強(qiáng)宣導(dǎo)工作外，還需醫(yī)師、護(hù)士主動(dòng)參與ADR的監(jiān)測(cè)工作，通過(guò)一定的獎(jiǎng)勵(lì)政策提高上報(bào)ADR的積極性。

3.5 引起ADR的藥品種類

引發(fā)ADR的藥品可分為10類，其中引起ADR最多的為抗菌藥物。畢津蓮等[3]對(duì)1 366例ADR報(bào)告進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物所占比例最高，以頭孢菌素類、喹諾酮類居多。我院則以β-內(nèi)酰胺類的阿莫西林/克拉維酸鉀居多，原因可能與其抗菌譜較廣、成人及兒童都可應(yīng)用、且作為抗感染中經(jīng)驗(yàn)性用藥有關(guān)。有2個(gè)中度ADR反應(yīng)分別是頭孢唑林與慶大霉素引發(fā)，都表現(xiàn)為全身性紅疹發(fā)癢。抗菌藥物所占比例最高提示我們要加強(qiáng)抗菌藥物的合理用藥，避免超劑量、超療程使用。其次引發(fā)ADR頻率較高的是碘普羅胺，有2例中度ADR發(fā)生。碘普羅胺除常見過(guò)敏反應(yīng)外，也可出現(xiàn)過(guò)敏性休克、心臟驟停、精神異常等嚴(yán)重ADR，提示我們?cè)谑褂玫馄樟_胺過(guò)程中須密切觀察患者情況，一旦發(fā)生ADR需立即給予處置。西咪替丁注射液引起的中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)損害可占27.78%[4]，我院在使用時(shí)也發(fā)現(xiàn)肢體抽搐、僵硬等ADR。西咪替丁作為常用藥物，對(duì)其應(yīng)謹(jǐn)慎使用，一旦發(fā)現(xiàn)異常的精神癥狀應(yīng)立即停藥，嚴(yán)重時(shí)給予注射地西泮或苯巴比妥。目前國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局第34期ADR信息明確指出：警惕辛伐他汀與胺碘酮聯(lián)合使用或高劑量使用增加橫紋肌溶解發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。我院也出現(xiàn)了3例他汀類引起橫紋肌溶解的報(bào)告。他汀類是治療高膽固醇血癥的有效藥品，且受目前合并用藥的影響，對(duì)其可能帶來(lái)的嚴(yán)重ADR不容忽視。

藥物在治療的過(guò)程除了積極意義外，也會(huì)產(chǎn)生一些不可避免的副作用，有文獻(xiàn)表明合并用藥品種數(shù)量與ADR發(fā)生率呈正相關(guān)，用藥品種越多越易發(fā)生ADR。這就需要醫(yī)師和藥師詳細(xì)詢問(wèn)患者既往病史和聯(lián)合用藥情況，加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)工作，采取有效風(fēng)險(xiǎn)管理措施來(lái)減少ADR的發(fā)生。

3.6 ADR累及的器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

257例ADR報(bào)告中皮膚及其附件損害占首位，這與朱錦秀等[5]報(bào)告相似。涉及皮膚的ADR，有48.38%采取停藥、24.19%通過(guò)停藥并投予解藥解決。4例中度ADR報(bào)告均涉及皮膚的有4例，癥狀為上半身或全身性的皮疹、紅斑，通過(guò)給予糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥緩解，并都導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。其次ADR損害較多是消化系統(tǒng)（占22.18%），與吳海雯等[6]報(bào)道消化系統(tǒng)損害占22.09%相似。涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的ADR占16.34%，除常見的頭暈、頭痛、倦怠、無(wú)力等癥狀外，也觀察到錐體外系反應(yīng)如煩躁、抽搐，通過(guò)給予鹽酸苯海索、巴氯芬、地西泮等處理。257例ADR中累及器官或系統(tǒng)分布比較廣泛，所產(chǎn)生的ADR也各有差異，雖然累及皮膚及消化系統(tǒng)的損害占多數(shù)，但是一些少見、嚴(yán)重的ADR常危及患者的生命，因此，對(duì)ADR必須予以重視，才能減少中、重度ADR的發(fā)生，從而控制ADR的進(jìn)一步發(fā)展。

藥物的安全性問(wèn)題正日益受到前所未有的重視，現(xiàn)行的研究方法和手段與人們對(duì)藥物安全的期望尚有相當(dāng)?shù)木嚯x，需要在實(shí)踐中不斷完善。而建立處方開立管控機(jī)制，在為醫(yī)師、藥師監(jiān)控用藥安全提供了一個(gè)強(qiáng)有力的支持系統(tǒng)的同時(shí)，也給患者的用藥安全提供了一個(gè)很好的關(guān)卡。因此，需要我們更好地充分利用計(jì)算機(jī)資源，發(fā)揮高科技信息在監(jiān)控和處理ADR中的作用，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)藥品使用中的風(fēng)險(xiǎn)管理，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理、安全用藥。

[1]Naranjo CA，Busto U，Sellers EM，et al.A method for estimating the probability of adverse drug reactions[J].Clin Pharmacol Ther，1981，30（2）：239.

[2]黃之訓(xùn)，祝德秋.藥物不良反應(yīng)555例報(bào)告分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，31（1）：99.

[3]畢津蓮，李湘斌.1 366例藥物不良反應(yīng)回顧性分析[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，28（1）：84.

[5]朱錦秀，石慶平，程 鵬.某三甲醫(yī)院2008年530例藥物不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（5）：18.

[6]吳海雯.我市2 420例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].藥事組織，2010，19（16）：54.