陳 敏，陳榮生，林曉生

兒童肱骨髁上骨折是臨床上常見的肘部骨折。傳統(tǒng)治療手段多采用屈肘手法復(fù)位石膏托或超肘小夾板固定，但對于GartlandⅡB型和Ⅲ型骨折，臨床上很難達到理想的復(fù)位，固定效果欠佳，肘內(nèi)翻畸形、血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-2]。1997年8月至2012年2月我們采用自行設(shè)計的伸肘位手法復(fù)位結(jié)合上肢ū形石膏槽板固定治療378例肱骨髁上骨折患兒，其中隨訪資料完整者330例，療效較好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒330例，男182例，女148例；年齡1～14歲，平均年齡5.6歲。損傷原因：跌傷255例、交通傷36例、壓軋傷21例、鈍擊傷18例。均為閉合性損傷。無明顯血管損傷病例。伸直型318例（尺偏型172例、橈偏型146例），屈曲型12例；左側(cè)142例，右側(cè)188例；Gartland分型[3]：Ⅰ型56例、ⅡA型62例、ⅡB型117例、Ⅲ型95例（其中3例并發(fā)尺神經(jīng)輕度挫傷）；穩(wěn)定型骨折104例、不穩(wěn)定型226例。就診時間：最短30 min，最長21 d，平均3.3 h。

1.2 ū形石膏槽板的預(yù)制

1.2.1 結(jié)構(gòu) 由前側(cè)的石膏板和后側(cè)的石膏槽兩部分組成，合攏后其橫斷面類似ū字形，兩側(cè)結(jié)合部各留出1～2 cm空隙，以便軟組織消腫后調(diào)緊繃帶進行加壓固定。

1.2.2 預(yù)制要求 長度：要求固定上肢全長。厚度：前側(cè)石膏板約8層，較薄，且較后側(cè)石膏槽稍短；后側(cè)石膏槽約14層。寬度：前側(cè)石膏板較窄，約為肢體周徑的1/4；后側(cè)石膏槽寬，約為肢體周徑的2/3，要求對上肢實行內(nèi)、外、后三圍固定。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉 利多卡因血腫內(nèi)局部麻醉，對不合作或軟組織腫脹嚴重者選用臂叢神經(jīng)阻滯或氯氨酮麻醉。

1.3.2 牽引和復(fù)位 患兒平臥位，助手對抗牽引下令肘關(guān)節(jié)完全伸直，前臂旋后呈解剖位。手法矯正骨折成角及側(cè)方、重疊和旋轉(zhuǎn)移位，并采用推拿、折頂法等使骨折斷端復(fù)位，必要時行X線透視以驗證骨折是否復(fù)位。如因軟組織腫脹嚴重和/或低位通髁骨折而致首次手法復(fù)位不滿意，需待軟組織稍消腫后再次手法復(fù)位；如經(jīng)3次復(fù)位仍不滿意，或復(fù)位滿意但石膏槽板固定明顯不穩(wěn)定時，則先行經(jīng)皮克氏針交叉固定，再結(jié)合ū形石膏槽板固定于伸肘位。

1.3.3 石膏槽板固定 骨折復(fù)位后助手繼續(xù)牽引維持肢體于解剖位，迅速敷上石膏槽板，卷上繃帶固定。在石膏干固前塑形，令患者肘部外翻20°～30°。對骨折部位前后及兩側(cè)面適當(dāng)加壓塑形，使石膏槽板與骨折平面肢體相貼實，以防止骨折再移位。如遇軟組織嚴重挫傷或極度腫脹時，暫緩手法復(fù)位，先采用牽引恢復(fù)上肢軸線，再用寬松的石膏槽板固定，抬高傷肢，控制感染，待2～4 d腫脹逐漸消退后再進行上述復(fù)位與石膏槽板固定。

1.4 術(shù)后處理

骨折復(fù)位固定滿意、輕中度軟組織腫脹患者無需住院，每3～5 d隨診1次。骨折復(fù)位不滿意、腫脹嚴重或遺留骨折移位者需留院觀察3～10 d，如發(fā)現(xiàn)腫脹加劇或皮膚感覺異常、手指不能主動伸屈或缺血等表現(xiàn)，應(yīng)及時放松繃帶；腫脹消退后應(yīng)及時調(diào)緊繃帶，以防骨折端移位。6～10 d內(nèi)拍攝X線片復(fù)查，骨折移位者應(yīng)及時矯正。石膏固定時間3～6周，穩(wěn)定型骨折、有較多骨痂生長患者3～4周后可去除石膏進行肘關(guān)節(jié)屈曲鍛煉活動；不穩(wěn)定斜形骨折或螺旋型骨折、骨痂生長緩慢患者可適當(dāng)延長固定1～2周。

1.5 臨床療效評估

觀察患兒解剖復(fù)位和功能復(fù)位情況；采用改良肘關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分標準[4]對術(shù)前，術(shù)后1、2、3個月及末次隨訪時患兒的肘關(guān)節(jié)功能進行評估；隨訪期間觀察患者的肘關(guān)節(jié)伸屈度和側(cè)偏度，同時對肘關(guān)節(jié)進行X線片檢查，了解骨折愈合情況，測量前臂攜物角。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗對術(shù)前及術(shù)后各時相點HSS評分進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組一次性獲得解剖對位259例、功能復(fù)位23例，即一次手法復(fù)位成功282例；48例患者首次手法復(fù)位不滿意，待軟組織稍消腫后再次手法復(fù)位，獲得解剖復(fù)位19例，功能復(fù)位7例；余經(jīng)第三次復(fù)位獲得解剖對位6例，功能復(fù)位8例。330例患兒中獲得手法復(fù)位成功者共322例，占97.6%；僅8例（2.4%）第三次復(fù)位時仍不滿意，或復(fù)位滿意但石膏槽板固定明顯不穩(wěn)定，遂行經(jīng)皮克氏針交叉固定結(jié)合ū形石膏槽板固定。Gartland III型骨折中3例并發(fā)尺神經(jīng)輕度挫傷的患兒術(shù)后2～3周神經(jīng)功能均自行恢復(fù)。

330例患者獲得隨訪，隨訪時間0.5～6年（平均3.4年）。去除石膏后1～3周肘關(guān)節(jié)屈伸功能逐漸恢復(fù)正常。術(shù)前，術(shù)后1、2、3個月及末次隨訪時的改良肘關(guān)節(jié)HSS評分分別為（44.3±5.1）、（67.7±10.5）、（93.2±8.5）、（104.2±12.6）分和（106.5±15.7）分，術(shù)后各時相點HSS評分均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）。骨折愈合時間3～6周（平均4.5周）。末次隨訪時X線片測量肘關(guān)節(jié)攜物角為0°～5°者18例、6°～10°者246例、10°～15°者66例，平均肘關(guān)節(jié)攜物角為11°。無遲發(fā)性肘內(nèi)翻、外翻、過伸及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生，無Volkman缺血性肌攣縮發(fā)生。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折的治療方法

兒童肱骨髁上骨折是一種臨床常見的肘部損傷，約占所有肘部骨折的50%～60%[5]。經(jīng)典的治療方法包括牽引、整復(fù)外固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定及切開復(fù)位內(nèi)固定等。其中最常用的復(fù)位石膏固定是將肘關(guān)節(jié)置于屈曲位，然后行閉合復(fù)位及長臂石膏肘部固定[6]。但對于一些肱骨髁上骨折病例，特別是低位的通髁骨折和軟組織腫脹嚴重者，手法復(fù)位很難施行，即便一時手法復(fù)位滿意，一旦麻醉過后肌力恢復(fù)、腫脹消退，骨折很快又發(fā)生再移位。此時單獨的石膏后托很難維持穩(wěn)定的固定效果；而肘關(guān)節(jié)于屈曲位時幾乎無法判斷和維持前臂的攜物角，治療后并發(fā)肘內(nèi)翻、過伸、內(nèi)外旋畸形以及肘關(guān)節(jié)伸屈功能不同程度丟失的概率大大增加，有的甚至需要行矯形手術(shù)。

近年來，對移位型肱骨髁上骨折患兒采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的臨床報道較多[7-8]，但手術(shù)并發(fā)癥如醫(yī)源性尺神經(jīng)麻痹等屢見不鮮，肘內(nèi)翻發(fā)生率亦未因此降低[9]，手術(shù)本身還增加了患者的痛苦和醫(yī)療費用。張成崗[10]還對兒童肱骨髁上骨折手法復(fù)位石膏外固定和切開復(fù)位內(nèi)固定兩種的療效進行Meta分析，結(jié)果表明，盡管兩種方法在療效方面無明顯差異，但與切開復(fù)位內(nèi)固定相比，手法復(fù)位石膏外固定具有操作簡易、住院周期短、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)勢。Padman等[11]亦報道71例兒童移位型（GartlandⅡ、GarlandⅢ）肱骨髁上骨折的臨床治療效果，其中手法復(fù)位石膏固定或經(jīng)皮穿釘固定術(shù)較切開復(fù)位效果更好。

圖1 伸肘手法整復(fù)與固定治療右肱骨髁上伸直型骨折（女，5歲半）

圖2 伸肘手法整復(fù)與固定治療左肱骨髁上伸直型骨折（男，6歲）

3.2 伸肘位手法復(fù)位結(jié)合ū形石膏槽板固定的治療原理

3.2.1 伸肘位手法復(fù)位的力學(xué)基礎(chǔ)及臨床效果 從生物力學(xué)角度看，當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時，肘屈肌群收縮力的方向幾乎平行于杠桿臂的軸線，向心力作用在關(guān)節(jié)中心方向，此力雖大，但無機械效應(yīng)[2]；而此時屈肌群也恰好與伸肌群肱三頭肌的向心力完全吻合，即伸屈肌群均處于無機械（無力）效應(yīng)狀態(tài)，因此只需稍作對抗牽引，即能輕而易舉地矯正骨折的重疊、側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)上肢骨軸線[12]。此最佳生物力學(xué)效應(yīng)即是伸肘手法整復(fù)技術(shù)的理論基礎(chǔ)。

Babar等[13]探討手法復(fù)位肘部伸展旋后位石膏托固定對兒童肱骨髁上骨折的臨床療效，70例患兒中首次復(fù)位滿意56例，二次復(fù)位時8例成功，余6例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。64例復(fù)位成功的患兒骨愈合后肘外翻角與健側(cè)相比有±5°的差異。按改良Flynn標準，優(yōu)35例、良15例、可4例、差6例，總優(yōu)良率達到71.4%。作者認為，與屈曲位比較，伸展位手法加石膏托固定對簡單Ⅲ型肱骨髁上移位型骨折是安全、美觀的治療方法。本組回顧性分析15年330例肱骨髁上骨折患兒伸肘位手法復(fù)位的治療效果，結(jié)果顯示，手法復(fù)位成功率97.6%，隨訪期間全組肘關(guān)節(jié)屈伸功能均恢復(fù)正常；X線片測量平均肘關(guān)節(jié)攜物角為11°；無遲發(fā)性肘內(nèi)翻、外翻、過伸及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)畸形，無Volkman缺血性肌攣縮出現(xiàn)；術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能亦較術(shù)前有明顯改善。上述結(jié)果均證實了伸肘位手法復(fù)位滿意的臨床療效。

3.2.2 ū形石膏槽板固定的優(yōu)勢（1）傳統(tǒng)石膏單托或石膏夾板常因固定不確定而導(dǎo)致骨折移位或畸形愈合，而ū形石膏槽板應(yīng)用鋼管臂原理，對遠近骨折端及傷肢施行石膏后托的內(nèi)外后三圍及前方小夾板的四面包繞固定，可以有效防止骨折端向任何一方移位。（2）石膏槽板與軟組織和骨面貼實，繃帶在石膏板外平面施壓，無須考慮嵌壓血管和神經(jīng)的危險性。（3）傷肢在石膏管的保護之下，可保證軟組織腫脹迅速消退，有利于患者傷情的恢復(fù)以及早期功能鍛煉的施行。（4）可隨時調(diào)緊繃帶，不必更換石膏，操作簡便，也消除了引起骨折錯位的諸多因素。

3.3 技術(shù)要點與注意事項

（1）對合并肘部血管神經(jīng)損傷的肱骨髁上骨折患兒應(yīng)用此整復(fù)技術(shù)時需慎重，此類患者應(yīng)住院嚴密觀察處理，必要時轉(zhuǎn)行開放手術(shù)探查。

（2）對于GartlandⅢ型骨折嚴重錯位，或傷后超過24 h、骨折斷面出血多、軟組織腫脹嚴重、甚或皮膚出現(xiàn)張力性水皰者，不能強力整復(fù)、一步到位，需待3～5 d腫脹消退、皮膚愈合情況好轉(zhuǎn)時，再擇期進行整復(fù)與固定。本組有14例患兒在10 d之內(nèi)先后經(jīng)3次手法復(fù)位與固定方獲得成功。

（3）如果肱骨髁上不穩(wěn)定性骨折斷面呈現(xiàn)斜形、難以對位、軟組織腫脹仍明顯時，可在對應(yīng)骨折端軟組織外加墊，然后輔以ū形石膏槽板及繃帶固定，軟組織腫脹逐日消退后及時調(diào)整繃帶，同樣可達到逐步矯治的目的。

（4）本組早期病例由于石膏塑型時令患兒維持肘外翻10°～15°的正常角度，術(shù)后軟組織腫脹消退后肘部在石膏管內(nèi)變得稍直，再加上前臂的重力作用，攜物角自然丟失10°～15°，最終回復(fù)到0°～5°，雖未導(dǎo)致肘內(nèi)翻，但仍未達到正常的攜物角。后來吸取教訓(xùn)，在伸肘法復(fù)位與ū形石膏槽板固定塑形時，根據(jù)肘部軟組織腫脹輕重程度，令肘關(guān)節(jié)外翻20°～30°，使攜物角“矯枉過正”，并確保骨折斷面橈側(cè)皮膚嵌緊，之后的病例經(jīng)X線片復(fù)查，再無攜物角的丟失。

綜上所述，采用伸肘手法復(fù)位結(jié)合ū形石膏槽板固定治療兒童肱骨髁上骨折，技術(shù)操作簡便，復(fù)位與固定效果可靠，適用于伸直型和屈曲型肱骨髁上骨折的治療，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想，能有效防止肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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