徐文彤，林 海，皮 瑤（解放軍第187中心醫(yī)院藥劑科，?？?571159）

提高合理用藥水平可大大減少用藥差錯(cuò)和不良反應(yīng)的發(fā)生[1]，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)患糾紛和事故的發(fā)生[2]。但在實(shí)際工作中，由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥學(xué)知識(shí)缺乏了解，對(duì)用藥標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，個(gè)體化用藥結(jié)合患者生理、病理等情況不緊密，導(dǎo)致臨床許多不合理用藥情況發(fā)生[3]。我院是一所日門診量500人、住院患者600多人、年醫(yī)療收入2億多元的三級(jí)甲等醫(yī)院。為全面了解我院不合理用藥的現(xiàn)狀，切實(shí)提高合理用藥水平，筆者對(duì)我院2010年1－4月的5萬余條住院醫(yī)囑用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

1 資料與方法

2010年1月1日－4月30日，應(yīng)用我院2009年安裝使用的上海大醫(yī)通合理用藥監(jiān)測管理軟件，對(duì)門診醫(yī)師處方和住院醫(yī)囑實(shí)行即時(shí)監(jiān)控。按照該軟件監(jiān)測范圍，以兒童/老年人禁用、用藥超量、配伍禁忌、給藥途徑錯(cuò)誤、相互作用、配伍問題、重復(fù)給藥、給藥途徑其他問題為監(jiān)測指標(biāo)，對(duì)門診醫(yī)師處方和住院用藥醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)測，并以此為依據(jù)，收集不合理用藥信息。共調(diào)查住院用藥醫(yī)囑53 672條。按照藥品說明書標(biāo)準(zhǔn)、國家藥典標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生部部頒藥品標(biāo)準(zhǔn)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等規(guī)定[4]，對(duì)合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)提示的情況進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 我院不合理用藥醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)

按照不合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測的8項(xiàng)指標(biāo)對(duì)我院2010年1月1日－4月30日不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表1。

表1 我院不合理用藥醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)Tab 1 Irrational medical orders in our hospital

由表1可知，8項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度的不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生，其中最嚴(yán)重的有相互作用、重復(fù)給藥指標(biāo)，共占64.62%，是醫(yī)院不合理用藥監(jiān)測的重點(diǎn)。比較嚴(yán)重的有配伍禁忌、配伍問題和給藥途徑其他問題指標(biāo)，共占33.84%。出現(xiàn)較少的有用藥超量、兒童/老年人禁用和給藥途徑錯(cuò)誤指標(biāo)，共占1.54%。

2.2 藥品不合理應(yīng)用分類統(tǒng)計(jì)

應(yīng)用不合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)對(duì)不合理應(yīng)用的藥品頻率按藥品類別進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，其中藥品不合理應(yīng)用頻率排序見表2。

由表2可知，醫(yī)院不合理用藥最嚴(yán)重的藥品是抗菌藥物類藥，占52.51%。因此，規(guī)范抗菌藥物在我院的合理使用，杜絕抗菌藥物的亂用、濫用現(xiàn)象的發(fā)生，可提高我院合理用藥的整體水平。

2.3 不合理用藥醫(yī)囑分析

各項(xiàng)不合理用藥指標(biāo)中，出現(xiàn)頻率最高的醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)見表3。

出現(xiàn)頻率最高的問題醫(yī)囑占其指標(biāo)類別的比例最高，在各項(xiàng)指標(biāo)的控制中，這些藥物將成為日后監(jiān)測的重點(diǎn)。

表2 藥品不合理應(yīng)用頻率排序Tab 2 Drugs in the list of drug irrational use

表3 出現(xiàn)頻率最高的醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)Tab 3 Medical orders in the list of frequency

2.4 不合理用藥最為嚴(yán)重的2項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

2.4.1 藥物相互作用類不合理用藥醫(yī)囑排序前10位 不合理用藥指標(biāo)中，藥物相互作用類不合理用藥醫(yī)囑排序前10位詳見表4。

表4 藥物相互作用類不合理用藥醫(yī)囑排序前10位Tab 4 Top 10 drugs in the list of drug interaction

由表4可知，在所有藥物相互作用不合理醫(yī)囑中，排序前10位的藥品有193條，占63.70%，是導(dǎo)致藥物相互作用的主要藥品。合理使用這些藥品，可降低藥物相互作用的發(fā)生率[5]。

2.4.2 重復(fù)用藥類不合理用藥醫(yī)囑排序前10位 不合理用藥指標(biāo)中，重復(fù)用藥類不合理用藥醫(yī)囑排序前10位詳見表5。

由表5可知，在所有藥品重復(fù)用藥不合理醫(yī)囑中，排名前10位的藥品有234條，占71.56%，是導(dǎo)致藥品重復(fù)用藥的主要藥品?？刂坪鸵?guī)范使用這些藥品，可降低重復(fù)用藥的比例，提高合理用藥的水平[6]。

2.5 不合理用藥醫(yī)囑趨勢

統(tǒng)計(jì)2010年1－4月不合理用藥醫(yī)囑，分析其趨勢，結(jié)果見表6。

由表6可知，醫(yī)院不合理用藥醫(yī)囑逐月減少。主要原因有：1）合理用藥監(jiān)測管理系統(tǒng)安裝時(shí)，不合理用藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重，醫(yī)師對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)淡??；2）隨著醫(yī)院的監(jiān)管力度加大，藥劑科對(duì)臨床的用藥指導(dǎo)加強(qiáng)，醫(yī)院的合理用藥水平逐步提高；3）合理用藥監(jiān)測管理系統(tǒng)在醫(yī)院的使用，可減少臨床用藥差錯(cuò)，提高醫(yī)師的用藥技術(shù)與能力。

表5 重復(fù)用藥類不合理用藥醫(yī)囑排序前10位Tab 5 Top 10 drugs in the list of repeated administration

表6 不合理用藥醫(yī)囑趨勢Tab 6 Tendency of irrational medical orders

3 討論

針對(duì)我院不合理醫(yī)囑的情況，以下幾個(gè)方面需要在以后的臨床用藥中進(jìn)一步提高和完善。

（1）不合理用藥在臨床普遍存在。通過對(duì)我院5萬余條住院用藥醫(yī)囑的統(tǒng)計(jì)，其中975條存在不同程度的不合理用藥現(xiàn)象（占1.82%）。導(dǎo)致不合理用藥的主要原因如下：1）醫(yī)師對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)程度不夠，藥品知識(shí)欠缺；2）對(duì)藥品的適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)不熟悉，對(duì)藥品的藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、毒理學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)掌握不全面；3）制定給藥方案時(shí)，結(jié)合患者的年齡、生理、病理、檢驗(yàn)指標(biāo)等方面不夠緊密，個(gè)體化用藥不科學(xué)。

（2）特殊人群用藥針對(duì)性不強(qiáng)。特殊人群（含嬰幼兒、12歲以下兒童、60歲以上老年人、肝腎功能衰竭）用藥針對(duì)性不強(qiáng)，禁用和慎用藥品使用不規(guī)范、不科學(xué)。例如，尼美舒利顆粒：1歲以下禁用（說明書明確提示）；注射用糜蛋白酶18歲以下禁用（20歲以下眼球小，鞏膜彈性強(qiáng)，應(yīng)用本品可致玻璃體脫出）；地塞米松磷酸鈉注射液、鹽酸慶大霉素注射液、注射用西咪替丁、葡萄糖酸鈣注射液等屬于12歲以下慎用藥品；果糖注射液、肝素鈉注射液、硫酸阿米卡星注射液、注射用洛美沙星等屬于60歲以上老年人慎用藥品。

（3）聯(lián)合用藥不合理現(xiàn)象嚴(yán)重。聯(lián)合用藥不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)在配伍禁忌、重復(fù)用藥和相互作用等指標(biāo)上，是導(dǎo)致醫(yī)院不合理用藥發(fā)生率增多的主要原因。1）配伍禁忌占我院不合理用藥的9.64%。如：呋塞米注射液+鹽酸多巴胺注射液立即有白色沉淀形成；葡萄糖注射液+注射用燈盞花素溶液變混濁等，直接可導(dǎo)致治療失敗或發(fā)生輸液反應(yīng)。2）重復(fù)用藥占我院不合理用藥的33.54%，其中大部分為抗菌藥物的重復(fù)濫用。如：甲硝唑注射液與奧硝唑氯化鈉注射液同屬于硝咪唑類；注射用美羅培南與注射用亞安培南西司他丁鈉同屬于碳青霉烯類抗菌藥物；注射用頭孢地嗪鈉與注射用頭孢硫脒對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體治療作用相同。3）相互作用占不合理用藥的31.08%。如：注射用鹽酸頭孢吡肟與雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊同時(shí)使用，抗菌藥物減弱雙歧桿菌三聯(lián)活菌療效；氨基糖苷類與頭孢菌素類聯(lián)合用藥，可致腎毒性增加。

（4）抗菌藥物濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重。我院抗菌藥物不合理用藥占51.35%，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[7]：1）同類抗菌藥物的不合理使用。如：頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟鈉與青霉素聯(lián)用，屬同類抗菌藥物聯(lián)用，不能明顯提高療效，會(huì)導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生。2）抗菌藥物與其他藥物的不合理聯(lián)用。如：頭孢噻肟鈉、頭孢呋辛與呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，可造成對(duì)腎臟的損害。3）溶媒使用不當(dāng)。如：氟羅沙星加入葡萄糖氯化鈉注射液中靜脈滴注，氯離子可將其結(jié)構(gòu)中的氟離子置換出來形成混濁，易引起不良反應(yīng)。4）喹諾酮類藥物的不合理應(yīng)用。如：氧氟沙星注射劑與氟派酸膠囊用于18歲以下患者可致骨關(guān)節(jié)病變。5）聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。殺菌劑與抑菌劑聯(lián)用，如注射用克林霉素與注射用頭孢曲松鈉聯(lián)用，前者是繁殖期抑菌劑，后者是繁殖期殺菌劑，兩藥聯(lián)用，可降低后者效價(jià)；氨基糖苷類與氯霉素或林可霉素聯(lián)用可引起神經(jīng)肌肉阻滯作用加重，導(dǎo)致呼吸肌功能障礙[8]。

（5）合理用藥監(jiān)測管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院合理用藥工作作用效果顯著。合理用藥監(jiān)測管理系統(tǒng)具有3大功能：1）醫(yī)囑（處方）審查功能。合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)從配伍禁忌、用藥超量、兒童/老年人禁用、給藥途徑錯(cuò)誤、相互作用、重復(fù)給藥等幾個(gè)方面進(jìn)行即時(shí)監(jiān)測，對(duì)不合理用藥的情況進(jìn)行警示。2）信息查詢功能。具有強(qiáng)大的藥學(xué)信息數(shù)據(jù)庫，可以在醫(yī)囑時(shí)提供藥品說明書、輸液配伍及藥物相互作用等內(nèi)容，在醫(yī)師的用藥決策中可以起到很好的提示作用。3）統(tǒng)計(jì)、分析功能。在藥學(xué)工作站，能夠?qū)Σ缓侠淼尼t(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，幫助藥師了解臨床不合理用藥情況，提供用藥指導(dǎo)。

4 建議

（1）遵守合理用藥的基本原則。醫(yī)師在藥物治療或在藥物的選擇上，應(yīng)當(dāng)遵循：物理治療→藥物治療→單一藥品→低價(jià)藥品→外用藥品→口服藥品→注射用藥品的用藥、選藥順序原則。在藥物選擇上充分考慮藥物的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。

（2）加強(qiáng)醫(yī)院藥品管理。應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院合理用藥管理機(jī)構(gòu)和相關(guān)組織，完善藥品管理制度，重點(diǎn)建立合理用藥、藥品篩查、分級(jí)分權(quán)管理、處方點(diǎn)評(píng)和不合理用藥評(píng)判等制度，加強(qiáng)醫(yī)院藥品使用獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)不合理處方和醫(yī)囑進(jìn)行通報(bào)或處罰，提高醫(yī)務(wù)人員的思想認(rèn)識(shí)，確保藥品使用安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

（3）合理用藥監(jiān)測管理系統(tǒng)為監(jiān)測醫(yī)院不合理用藥提供了新途徑，為藥師監(jiān)測不合理醫(yī)囑提供了有力依據(jù)，但還存在著一些缺陷。1）系統(tǒng)更新不夠快。目前，藥物更新速度快，但系統(tǒng)更新速度較慢，在臨床監(jiān)測醫(yī)囑時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)提供的信息準(zhǔn)確度不高的現(xiàn)象。2）系統(tǒng)只能提示聯(lián)合用藥后藥物的相互作用，而沒有考慮到患者的性別、年齡、用藥順序及用藥時(shí)間等。3）缺乏根據(jù)適應(yīng)證選擇藥物的檢測功能。目前，抗菌藥物濫用現(xiàn)象極其普遍，針對(duì)疾病選擇正確的抗菌藥物至關(guān)重要，而臨床無論選擇何種抗菌藥物系統(tǒng)都認(rèn)為是正確的。

監(jiān)測和指導(dǎo)臨床合理用藥是臨床藥師的職責(zé)，也是醫(yī)院藥事管理的重要工作之一，藥師在合理用藥方面應(yīng)起到積極的推動(dòng)作用，要全面掌握和了解醫(yī)院藥品使用情況，加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)和幫助。但是，合理用藥是一個(gè)涉及面廣、難度大和技術(shù)性要求高的復(fù)雜性工作，不合理用藥現(xiàn)象在國內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在。因此，采取措施加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)督管理，提高醫(yī)師的用藥水平，發(fā)揮藥品在臨床治療中的作用效能，才能為合理用藥水平的提高及醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)一步融洽奠定基礎(chǔ)。

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