孫慧，傅鴻鵬，徐競(jìng)?cè)唬瑮詈閭ィ?.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京100069；2.北京市疾病預(yù)防控制中心，北京 10001；.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；.中國(guó)人民大學(xué)商學(xué)院，北京 100872）

世界衛(wèi)生組織（WHO）2007年出版的《如何制定和實(shí)施國(guó)家藥物政策》中將國(guó)家藥物政策的關(guān)鍵組成劃分為9個(gè)部分，分別為基本藥物的遴選、可負(fù)擔(dān)性、藥品資金籌措、供應(yīng)系統(tǒng)、藥品監(jiān)管、藥品的合理使用、研究、人力資源開發(fā)以及監(jiān)測(cè)和評(píng)估。我國(guó)現(xiàn)階段雖然還沒有出臺(tái)系統(tǒng)的國(guó)家藥物政策，但已有不少針對(duì)這9個(gè)領(lǐng)域研究的文獻(xiàn)發(fā)表。基于此，本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)了公開發(fā)表在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）和萬方中文數(shù)據(jù)庫(kù)中討論國(guó)家藥物政策關(guān)鍵組成部分在我國(guó)實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題的文獻(xiàn)，以為我國(guó)制定系統(tǒng)的國(guó)家藥物政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

由于本研究的主要目的是為了了解國(guó)家藥物政策關(guān)鍵組成部分在我國(guó)實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，因此只檢索和納入中文文獻(xiàn)。納入明確定性或定量分析上述9個(gè)領(lǐng)域中1個(gè)或多個(gè)在我國(guó)出現(xiàn)的問題的文獻(xiàn)，排除僅在前言或討論部分提及相關(guān)問題但未進(jìn)行深入探討的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為CNKI和萬方中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年份未作限定。檢索主題詞包括：基本藥物遴選、藥品支付能力、藥品籌資、藥品供應(yīng)、藥品監(jiān)管、藥品安全、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、藥品合理使用、藥品研究、藥品研發(fā)、藥品人力資源開發(fā)、藥品監(jiān)測(cè)和評(píng)估、基本藥物遴選的問題、藥品支付能力的問題、藥品籌資的問題、藥品供應(yīng)的問題、藥品監(jiān)管的問題、藥品安全問題、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的問題、藥品合理使用的問題、藥品研究的問題、藥品研發(fā)的問題、藥品人力資源開發(fā)的問題、藥品監(jiān)測(cè)和評(píng)估的問題等。

1.3 文獻(xiàn)整理與分析

（1）閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除不相關(guān)的文獻(xiàn)；（2）瀏覽文獻(xiàn)全文，排除關(guān)聯(lián)不密切的文獻(xiàn)；（3）對(duì)符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行重點(diǎn)信息摘錄。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)描述

經(jīng)過檢索，目前國(guó)內(nèi)只針對(duì)基本藥物遴選、藥品供應(yīng)、藥品監(jiān)管、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、藥品合理使用以及藥品研發(fā)這6個(gè)領(lǐng)域有相關(guān)的文獻(xiàn)研究，共檢索到178篇文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選，最終獲得133篇符合要求的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)分布情況見表1。

表1 文獻(xiàn)分布情況Tab 1 Distribution of literatures

2.2 六大領(lǐng)域存在問題分析

2.2.1 基本藥物遴選存在的問題 基本藥物遴選作為建立國(guó)家基本藥物制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在以下6個(gè)方面尚存在問題，詳見表2。

表2 基本藥物遴選存在的問題Tab 2 Problems of the selection of essential drugs

1）遴選過程及更新程序未見公開[1]?！禬HO基本藥物示范目錄》的遴選與調(diào)整、更新，要求全過程必須公開、透明，從藥物遴選和調(diào)整的申請(qǐng)，到目錄出臺(tái)均公布在官方網(wǎng)站上；遴選專家委員會(huì)成員及其利益沖突聲明、遴選過程和遴選證據(jù)等都可供全球用戶免費(fèi)上網(wǎng)查閱和監(jiān)督。我國(guó)雖公布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》及《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）（以下簡(jiǎn)稱“2009年版《國(guó)家基本藥物目錄》”），但遴選過程透明化和時(shí)效性與WHO相比還相差甚遠(yuǎn)，亟待跟進(jìn)和完善。

2）基本藥物目錄中遴選收錄中藥注射劑的科學(xué)性有待提高。2009年版《國(guó)家基本藥物目錄》中102種中成藥包含8種中藥注射劑，然而中藥注射劑組方中所含中藥的成分復(fù)雜，即便僅含單味藥材，成分也極其復(fù)雜，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此，在證據(jù)有限、而安全性問題突出的情況下，如何科學(xué)遴選中成藥，既保證基本藥物遴選的科學(xué)性，又能反映中醫(yī)藥的地位和特點(diǎn)還需進(jìn)一步研究[2]。

3）基本藥物目錄缺乏具體配套的基本藥物政策[3～5]。基本藥物配套政策與制度包括建立藥物專業(yè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)、開展合理使用基本藥物的培訓(xùn)、制定標(biāo)準(zhǔn)治療指南和處方集、基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)保障機(jī)制等，與WHO制定的基本藥物目錄相比，我國(guó)基本藥物目錄的配套政策和制度尚待健全。

4）基本藥物“臨床首選”科學(xué)性不充分。某一種藥物作為基本藥物進(jìn)入2009年版《國(guó)家基本藥物目錄》應(yīng)該具有不可替代性及優(yōu)越性。但2009年版《國(guó)家基本藥物目錄》遴選出的藥品相對(duì)于同類未進(jìn)入目錄的品種的不可替代性及優(yōu)越性表現(xiàn)都不充分。例如，遴選進(jìn)入2009年版《國(guó)家基本藥物目錄》的抗高血壓藥共有9種，分別為卡托普利、依那普利、硝普鈉、硫酸鎂、尼群地平、吲達(dá)帕胺、酚妥拉明、復(fù)方利血平、復(fù)方利血平氨苯蝶啶?？垢哐獕核幏N類很多，根據(jù)其作用部位可分為四大類[6]：交感神經(jīng)抑制藥、血管擴(kuò)張藥、利尿降壓藥、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥，每一大類藥物可細(xì)分為多個(gè)小類別，而每個(gè)小類別又包含多種藥物。例如，血管擴(kuò)張藥可分為直接擴(kuò)張血管藥、鈣通道阻滯藥等，鈣通道阻滯藥又包括硝苯地平、尼群地平等品種。將尼群地平作為此類藥的“臨床首選”欠缺有力依據(jù)，其不可替代性表現(xiàn)也不充分[6]。因此，在基本藥物遴選過程中“臨床首選”原則的科學(xué)性還有待提高。

5）基本藥物遴選“價(jià)格合理”沒有具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，論述不科學(xué)。目前，公眾對(duì)于“價(jià)格合理”只是單純地理解為價(jià)格低廉，概念仍然很模糊。公眾對(duì)于概念理解不準(zhǔn)確，原因就是遴選原則中對(duì)“價(jià)格合理”缺乏具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，沒有對(duì)價(jià)格的“合理性”進(jìn)行明確的論述[6]。

6）缺乏《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》和《藥品處方集》。我國(guó)至今還沒有一本由政府牽頭編制的《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》，《中國(guó)國(guó)家處方集》也是2010年才公布。大多數(shù)地區(qū)醫(yī)院中只有各科室零散匯編的針對(duì)本科室所處理疾病的治療指南，實(shí)施起來也不規(guī)范，醫(yī)師在治療過程中則主要依賴經(jīng)驗(yàn)，給臨床治療工作埋下了安全隱患。

2.2.2 藥品供應(yīng)存在的問題 藥品供應(yīng)在以下兩方面存在問題，詳見表3。

表3 藥品供應(yīng)存在的問題Tab 3 Problems of drug supply

1）藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策執(zhí)行不力[7]。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)在實(shí)施過程中取得一些成效的同時(shí)，它的缺陷也日益暴露出來。如，在操作上不能按照嚴(yán)格規(guī)定，缺乏監(jiān)督，甚至出現(xiàn)一旦中標(biāo)的藥品馬上會(huì)從市場(chǎng)上消失的惡劣情況。這在很大程度上影響了藥品的及時(shí)供應(yīng)，導(dǎo)致了藥品供應(yīng)不足，甚至短缺。2）藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)缺乏有力監(jiān)督。藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)供貨商眾多，但我國(guó)卻沒有相關(guān)企業(yè)資質(zhì)考查的法律法規(guī)，這就容易出現(xiàn)沒有經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的隱性主體進(jìn)行暗箱操作，將假冒偽劣藥品流入市場(chǎng)的現(xiàn)象，使得藥品的質(zhì)量難以保障[8]。

2.2.3 藥品監(jiān)管存在的問題 藥品監(jiān)督管理是保證人民群眾用藥安全的重要舉措，然而在我國(guó)，藥品監(jiān)管仍然存在以下幾方面的問題[9～12]，詳見表4。

表4 藥品監(jiān)管存在的問題Tab 4 Problems of drug regulations

1）藥品監(jiān)管法律法規(guī)體系不健全，存在立法空白。我國(guó)雖出臺(tái)了《藥品管理法》，但有關(guān)藥品管理的法律法規(guī)并未真正發(fā)揮其作用，仍然存在某些藥品制造商無證生產(chǎn)藥品，生產(chǎn)假藥、劣藥的惡劣現(xiàn)象，各項(xiàng)規(guī)章制度未落到實(shí)處，甚至形同虛設(shè)。

2）藥品監(jiān)督執(zhí)法人員素質(zhì)有待提高。藥品是一種特殊的商品，藥品監(jiān)管部門作為監(jiān)管藥品研究、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用全過程的政府部門，可謂責(zé)任重大。為保證做好藥品監(jiān)管工作，對(duì)藥品監(jiān)管執(zhí)法人員的素質(zhì)必須高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。但從目前情況來看，藥品監(jiān)管執(zhí)法人員的素質(zhì)尚不盡如人意，執(zhí)法人員素質(zhì)不高，工作方法粗糙，濫用權(quán)利。尤其是在基層，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)藥品監(jiān)管這一專業(yè)性很強(qiáng)的工作的需要。

3）各個(gè)部門間協(xié)調(diào)、配合度不夠。國(guó)家藥品管理體制改革后，國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)藥品監(jiān)管，但衛(wèi)生、工商、物價(jià)、經(jīng)貿(mào)等部門仍有相關(guān)管理的職責(zé)。各部門雖然出臺(tái)了一些規(guī)章，但由于部門與部門間協(xié)調(diào)不夠，有的規(guī)章出現(xiàn)了相互不一致的情況，給藥品監(jiān)管工作帶來困難。

2.2.4 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作存在的問題 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作在我國(guó)起步較晚，尚處于初級(jí)階段，所以還存在以下幾方面的問題，詳見表5。

表5 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作存在的問題Tab 5 Problems of adverse drug reaction monitoring

1）政府對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)宣傳力度不夠。政府在藥品不良反應(yīng)宣傳工作上的欠缺，一方面沒有讓人們充分認(rèn)識(shí)到藥品不良反應(yīng)的危害及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的必要性，醫(yī)藥工作者沒有意識(shí)到上報(bào)藥品不良反應(yīng)病例是自己的職責(zé)與義務(wù)；另一方面沒有使人們正確認(rèn)識(shí)藥品不良反應(yīng)的含義，致使群眾將藥品不良反應(yīng)與醫(yī)療事故及藥品質(zhì)量問題聯(lián)系在一起，造成醫(yī)務(wù)人員及藥品生產(chǎn)企業(yè)不愿意報(bào)告藥品不良反應(yīng)病例。

2）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)水平不高，工作多流于形式。開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作最主要的目的之一是要發(fā)現(xiàn)具有警戒意義的、新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，而目前的報(bào)告約有98%是已知的不良反應(yīng)，而醫(yī)院的藥品不良反應(yīng)報(bào)告中多數(shù)只注重報(bào)告的數(shù)量，而忽視報(bào)告的質(zhì)量，由于對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握不全面而致診斷欠妥，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到通過監(jiān)測(cè)體系發(fā)現(xiàn)預(yù)警信號(hào)進(jìn)而開展風(fēng)險(xiǎn)管理的目的[13]。

3）配套法規(guī)不健全?！端幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法（試行）》雖已頒布，但某些相關(guān)法律法規(guī)與之不協(xié)調(diào)。例如，在1999年5月1日開始實(shí)施的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，尚無藥品不良反應(yīng)的相關(guān)規(guī)定。另外，也缺乏具體的“實(shí)施辦法”、“實(shí)施細(xì)則”、“ 獎(jiǎng)懲辦法”、“ 賠償規(guī)定”等與之相配套的法規(guī)[14]。

4）中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作有待加強(qiáng)。中藥的應(yīng)用已有幾千年的歷史，但長(zhǎng)期以來人們對(duì)中藥不良反應(yīng)沒有引起足夠的重視，習(xí)慣上認(rèn)為中藥不良反應(yīng)少，甚至沒有。另外，由于中藥的特殊性，增加了開展中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的難度。由此種種，造成目前對(duì)中藥不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于西藥。對(duì)中藥不良反應(yīng)的不夠重視和不誠(chéng)實(shí)，嚴(yán)重影響著中藥在人們心目中的形象和地位，這已經(jīng)成為影響中藥現(xiàn)代化的瓶頸[14]。

2.2.5 藥品合理使用存在的問題 影響藥品合理使用的因素很多，各方聯(lián)系較復(fù)雜，既有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及監(jiān)管部門的問題，也有患者本身的原因，所以我國(guó)藥品的合理使用還存在一定的問題，詳見表6。

表6 藥品合理使用存在的問題Tab 6 Problems of rational use of drugs

1）政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)娜笔С蔀獒t(yī)院追求高價(jià)藥品的動(dòng)力，合理用藥難以實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品基本是通過醫(yī)師處方銷售的，醫(yī)師受利益驅(qū)動(dòng)處方高價(jià)藥以獲取高額回扣或開單提成的現(xiàn)象普遍存在。究其原因主要由于我國(guó)政府在醫(yī)療服務(wù)中財(cái)政補(bǔ)償?shù)娜笔?dǎo)致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償體制，造成醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)過度依賴藥品收入，使得藥品能否被合理使用，很大程度上取決于其是否能夠滿足醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的回扣期望，而不是藥品的安全性、有效性及價(jià)格的合理性[15]。

2）合理用藥缺乏有效監(jiān)管[16]。由于醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，醫(yī)師的用藥行為決定了患者的購(gòu)買行為，在缺乏有效監(jiān)管和約束機(jī)制的情況下，醫(yī)師的處方行為也未得到完善指導(dǎo)和有效監(jiān)督。這種行為不僅造成了有效的基本藥物資源浪費(fèi)，也是不合理用藥的根源之一。

2.2.6 藥品研發(fā)存在的問題 我國(guó)藥企新藥研究開發(fā)技術(shù)及手段遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家，長(zhǎng)期以來以仿制國(guó)外藥物為主，很少有自己的創(chuàng)新藥物，藥品研發(fā)面臨嚴(yán)重困境，詳見表7。

表7 藥品研發(fā)存在的問題Tab 7 Problems of drug researches

藥品研發(fā)缺乏指導(dǎo)安排和激勵(lì)機(jī)制。雖然國(guó)家《藥品注冊(cè)管理辦法》第四條已經(jīng)明確指出，國(guó)家鼓勵(lì)研究創(chuàng)制新藥對(duì)創(chuàng)制的新藥實(shí)行特殊審批，并為此制定了《新藥注冊(cè)特殊審批管理規(guī)定》[17]，可是我國(guó)的藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量多，且大部分企業(yè)規(guī)模小、資金實(shí)力薄弱，專利藥品開發(fā)耗時(shí)耗資又非常大，而我國(guó)除上述規(guī)定外并沒有出臺(tái)相應(yīng)的指導(dǎo)安排和激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致絕大多數(shù)藥品生產(chǎn)企業(yè)重市場(chǎng)輕研發(fā)，只重視眼前利益，缺乏遠(yuǎn)見，嚴(yán)重阻礙了我國(guó)創(chuàng)新藥品的研發(fā)進(jìn)程[18，19]。

3 結(jié)語(yǔ)

藥物政策在每個(gè)國(guó)家衛(wèi)生戰(zhàn)略中都是至關(guān)重要的組成部分。國(guó)家藥物政策為確定國(guó)家目標(biāo)及承諾提供了一個(gè)寶貴的戰(zhàn)略框架。我國(guó)現(xiàn)階段還沒有制定出系統(tǒng)的國(guó)家藥物政策，因此更應(yīng)該規(guī)范上述存在問題的領(lǐng)域，為制定完善、合理的國(guó)家藥物政策打下良好的基礎(chǔ)。

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