姜 玲，史天陸，楊昭毅，孫言才，吳穎其（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院藥劑科，合肥 230001）

目前，抗菌藥物不合理應用已成為我國一個重大的公共衛(wèi)生問題，引起了社會各界的普遍關注。盡管《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]（簡稱《指導原則》）對圍術期預防用抗菌藥物作了明確的規(guī)定，但據(jù)衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)”和“細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療機構仍普遍存在抗菌藥物不合理應用現(xiàn)象，圍術期預防用藥問題尤為突出，病原菌的耐藥情況日趨嚴重[2]。為了貫徹《指導原則》，進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物的臨床應用與管理，規(guī)范圍術期預防用藥，衛(wèi)生部辦公廳陸續(xù)發(fā)布了《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》[3]、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱“38號文件”）[4]。在2011年“世界衛(wèi)生日”主題活動上，衛(wèi)生部決心采取系列措施加強抗菌藥物臨床應用管理，并開展“全國抗菌藥物臨床應用專項整治行動”，以減少抗菌藥物不合理應用現(xiàn)象。一直以來，我院積極探索抗菌藥物干預管理的新模式，并取得了一定效果，現(xiàn)將我院在對抗菌藥物管理中的一些措施和方法加以介紹，以期為其他醫(yī)院加強抗菌藥物管理提供參考。

1 圍術期預防用抗菌藥物干預管理模式的建立

為確保干預管理效果，我院首先成立了干預協(xié)作小組，組織相關專家研究制定合理性用藥評價標準，采取調(diào)查、評價、干預、再調(diào)查、再評價、再干預的循環(huán)干預管理模式，實施連續(xù)性循環(huán)綜合干預。干預措施實施模式見圖1。

圖1 干預措施實施模式Fig1 The mode for the implementation of intervention measures

1.1 成立干預協(xié)作小組

由院藥事管理與藥物治療學委員會組織醫(yī)務處、藥學部、護理部、普外科、小兒外科、感染科、麻醉科、臨床檢驗科、感染辦等相關科室專家成立干預協(xié)作小組，下設執(zhí)行小組，負責干預措施的具體實施。

1.2 制定合理用藥評價標準

參照《指導原則》等有關規(guī)定，結合我院實際情況，選取適應證、藥物選擇、用藥時間、溶媒選擇、用法用量、聯(lián)合用藥等指標，制定圍術期預防用抗菌藥物合理評價標準，以便判斷預防用抗菌藥物的合理性。

1.3 制定并實施干預措施

通過對干預前現(xiàn)狀調(diào)查的評價結果，研究制定相應的干預措施。

1.3.1 行政干預。在《指導原則》和“38號文件”的理論基礎上，細化基本原則，印發(fā)《全髖關節(jié)置換術等10種Ⅰ類（清潔）切口手術和腹腔鏡膽囊切除術圍術期預防用抗菌藥物管理實施細則（試行）的通知》（院發(fā)[2010]97號，簡稱《實施細則》），在全院推廣、遵照執(zhí)行。

1.3.2 監(jiān)督管理。干預協(xié)作小組負責落實相關臨床科室治療組的責任人，執(zhí)行小組定期督查執(zhí)行情況，記錄相關監(jiān)督結果。并根據(jù)執(zhí)行情況，不斷修正和完善相應的干預措施。

1.3.3 藥師參與。安排3名專職、?？婆R床藥師在普外科、腦外科、骨外科參與臨床藥物治療，為臨床醫(yī)師更有效地提高治療水平和增加臨床療效提供了有益的用藥指導。如直接參與到臨床治療中，參與給藥方案制訂；藥品不良反應監(jiān)測及用藥方案調(diào)整；調(diào)劑藥師參與處方審核；對醫(yī)護人員講解有關藥物相互作用、配伍、溶媒選擇等知識，確保臨床安全、合理用藥。

1.3.4 宣傳教育。針對不同對象，采用統(tǒng)一組織培訓、發(fā)放合理用藥宣傳資料及面對面溝通等方式定期進行合理用藥宣傳教育。

1.3.5 持續(xù)改進。定期對全院各科室病歷、處方進行調(diào)查并及時將結果予以公布，反饋給臨床科室，達到持續(xù)改進的目標。

1.4 干預過程的質(zhì)量控制

通過組織干預協(xié)助小組和課題組定期巡回檢查、落實臨床相應治療組責任人、填寫干預記錄表和監(jiān)督記錄表等方式對整個干預過程進行質(zhì)量控制。

1.5 干預效果評估

定期對抗菌藥物的應用情況變化、醫(yī)護人員的抗菌藥物認知情況變化，以及干預前、后繼發(fā)感染的比率、干預前、后合理率、不合理用藥的表現(xiàn)形式的變化等指標進行評估。

2 圍術期預防用抗菌藥物干預管理的實踐與推廣

從2008年開始，我院對甲狀腺、乳腺、疝氣修補術（簡稱“3種清潔手術”）圍術期預防用抗菌藥物基本情況進行調(diào)查及合理性探討，發(fā)現(xiàn)其中不合理用藥現(xiàn)象較嚴重。依據(jù)相關規(guī)定并結合我院實際，制定了適合我院的圍術期預防用抗菌藥物實施細則，并進行干預，取得了良好的效果[5～8]。

2010年，我院在“3種清潔手術”圍術期預防用抗菌藥物干預取得良好效果的基礎上，經(jīng)過專家討論，增加了脾切除術、門靜脈分流術或斷流術、下肢靜脈曲張大隱靜脈結扎術+抽剝術、血管瘤切除術、腹腔鏡膽囊切除術、全髖關節(jié)置換術、髓核摘除術和慢性硬腦膜下血腫清除術共8個清潔切口手術病種，對這11種清潔手術圍術期預防用抗菌藥物進行了干預管理。

2.1 病例資料

選取我院2010年3、6、9月11種清潔切口手術620例出院患者病歷，涉及4個科室：普外科（275例）、骨外科（111例）、腦外科（37例）、兒外科（197例）。將2010年3月出院病歷設為干預前組（210例），6月出院病歷設為第1階段干預后組（203例），9月出院病歷設為第2階段干預后組（207例）。

2.2 干預方法

按照上述我院建立的圍術期預防用抗菌藥物干預管理模式，對預防用抗菌藥物進行干預，并對干預前、后抗菌藥物應用的合理性進行比較。數(shù)據(jù)結果采用SPSS 15.0進行統(tǒng)計、分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 結果與分析

2.3.1 一般資料。干預前、后各階段，患者性別、年齡、體重、基礎健康狀況以及干預前、后各類手術例數(shù)分布及構成比經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.3.2 抗菌藥物預防應用率。抗菌藥物預防應用率為應用抗菌藥物的總例數(shù)占總病例數(shù)的比例，等于有適應證用藥例數(shù)與無適應證用藥例數(shù)之和除以總病例數(shù)乘以100%。干預后組無適應證未用藥的病例數(shù)明顯增加，干預前、后均無有適應證未用藥情況。干預前、后有適應證用藥、無適應證用藥、有適應證未用藥和無適應證未用藥例數(shù)及比例統(tǒng)計見表1。

表1 干預前、后抗菌藥物適應證情況及抗菌藥物應用率統(tǒng)計Tab 1 Indications and application rates of antibiotics before and after intervention

由表1可見，從平均用藥次數(shù)看，干預前組每例患者平均應用抗菌藥物1.68次，第1階段干預后組稍有下降，降至1.38次，第2階段下降明顯，平均用藥例次僅為0.86次（P＜0.05）。從抗菌藥物預防應用率看，干預前組為87.62%，第1階段干預后組和第2階段干預后組分別下降至72.91%和69.08%。

2.3.3 具體用藥情況。對圍術期預防用抗菌藥物的合理性評價是從2個方面進行的，其中用藥適應證、預防給藥時機、用藥療程、聯(lián)合用藥、更換藥品等指標根據(jù)病例數(shù)來統(tǒng)計，用m表示；藥物選擇種類、藥物選擇起點、藥物利用頻度、分級管理、溶媒選擇、用法、用量、劑型、給藥途徑等指標根據(jù)用藥例次數(shù)來統(tǒng)計，用M表示。具體指標合理性情況見表2。其中預防給藥時機、用藥療程、聯(lián)合用藥、更換藥品及用量合理性等均有顯著改善。

2.3.4 抗菌藥物合理應用綜合評價結果?？咕幬飸煤侠砼c否綜合性判斷是指：該病例中應用的抗菌藥物全部合理，則綜合性判斷即為合理；只要出現(xiàn)1項指標不合理者則判斷為不合理。綜合評價干預前、后抗菌藥物應用合理的例數(shù)及構成比見表3。

由表3可見，干預前組合理率僅為12.38%，經(jīng)過2輪干預后合理率分別提高到33.99%和51.21%。

2.3.5 平均住院時間及術后費用情況。經(jīng)過2個階段干預后，平均住院時間相對于干預前組均有所減少。干預前、后平均住院總費用無明顯差異，第2階段干預后組平均住院藥品費用及平均抗菌藥物費用較干預前組和第1階段干預后組均有所下降。干預后，住院時間明顯縮短，住院費用雖有增高，但抗菌藥費顯著降低?？咕庂M的降低，并未影響醫(yī)院整體收入的提高，詳見表4。

表2 圍術期抗菌藥物合理性評價各指標合理性在干預前、后的情況Tab 2 Reasonability distribution of antibiotics before and after intervention

表3 綜合評價干預前、后抗菌藥物應用合理的例數(shù)及構成比Tab 3 Case number and constituent ratio of rational use of antibiotics before and after intervention

表4 干預前、后平均住院時間及術后費用情況Tab 4 Changes of average cost and hospitalization days before and after intervention

2.3.6 預防用藥效果。干預前組98%手術愈合為甲級，2個階段干預后手術愈合均100%為甲級。干預前、后均無嚴重繼發(fā)醫(yī)院感染，未發(fā)現(xiàn)與用藥相關的嚴重不良反應。

3 討論

3.1 干預前、后不合理用藥表現(xiàn)形式的變化

應用抗菌藥物干預前組和第1、2階段干預后組不合理用藥表現(xiàn)均存在顯著性差異。干預前組不合理用藥的表現(xiàn)形式主要為預防給藥時機不當、用藥療程過長、藥物選擇起點過高、更換藥品無依據(jù)或頻繁等。經(jīng)過第1階段干預后，預防給藥時機、藥物選擇等指標均有顯著改善，尤其是用藥療程合理率從19.05%增加到42.86%。第2階段干預后效果更加顯著，用藥療程合理率提升至63.29%（P＜0.05）?？傮w上，干預措施實施后患者用藥時間嚴重過長的現(xiàn)象得到明顯改善。研究[9]證實，圍術期長期大量應用抗菌藥物并不能進一步降低術后傷口感染率，反而有增加細菌耐藥的可能，且造成醫(yī)療資源不必要的浪費。

3.2 干預管理后圍術期抗菌藥物應用的特點

3.2.1 抗菌藥物預防應用率明顯下降。未用藥例數(shù)從干預前組的26例（12.38%）增加到第1階段干預后組的55例（27.09%）和第2階段干預后組的64例（30.92%），無適應證未用藥的比例隨著干預措施的力度加大而逐漸升高。第2階段干預后組的抗菌藥物應用率為69.08%，較干預前組的87.62%下降明顯，說明干預措施效果顯著，與國內(nèi)研究結果相近[10]，但仍高于衛(wèi)生部的要求。其原因為全髖關節(jié)置換術、疝氣修補術應用了異物植入，髓核摘除術、慢性硬腦膜下血管清除術、脾切除術涉及脊髓、腦部、脾等重要器官，是創(chuàng)傷性大、創(chuàng)面暴露時間較長的手術，感染風險較大，按規(guī)定應考慮預防用抗菌藥物。

3.2.2 預防用藥嚴格把握用藥時機?！吨笇г瓌t》規(guī)定，如需預防用藥者其用藥最佳時間應在術前30 min～2 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。在本次干預前組中，術前＞2 h給藥者70例，術前未用術中開始用者4例，術后才開始預防用藥者28例，這102例均超過了最佳的預防用藥時機?！秾嵤┘殑t》頒布后對清潔切口手術用藥時機明確規(guī)定，抗菌藥物必須帶入手術室內(nèi)應用，此項措施實施后，第2階段干預后組術前2 h內(nèi)給藥者達108例（52.17%），較干預前組合理率顯著提高（P＜0.05）。

3.2.3 合理選擇預防用抗菌藥物品種。選擇何種抗菌藥物進行預防至關重要。選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術部位、切口類別和患者所在病區(qū)的細菌耐藥趨勢等多方面因素加以考慮[11]。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件者。從感染學角度分析，清潔切口手術發(fā)生手術部位感染主要由革蘭陽性球菌引起。對于本次調(diào)查的11種清潔切口手術，應選擇針對金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌敏感的第1、2代頭孢菌素類。調(diào)查結果顯示，預防用抗菌藥物以頭孢菌素類應用率最高，第1、2代頭孢菌素類干預前、后分別為91例次（25.85%）、93例次（33.21%）、68例次（37.99%），干預前、后抗菌藥物選擇變化較明顯，逐漸規(guī)范。藥物選擇起點在一定程度上有所降低，第3代及以上頭孢菌素類從干預前組的78例次（22.16%）降至干預后組的56例次（20.00%）和16例次（8.94%）。但β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑干預前后變化不明顯，這可能是阿莫西林/克拉維酸鉀在干預前、后使用頻率均較高的原因。另外，第2階段干預后組藥物選擇仍有亟待規(guī)范的方面：如氨基糖苷類（12例次）有耳、腎毒性，應盡量避免應用；除泌尿系統(tǒng)外，喹諾酮類（2例次）不得作為其他系統(tǒng)的外科圍術期預防用藥?？梢?，抗菌藥物種類選擇上仍有不合理和檔次偏高的不合理現(xiàn)象，需進一步加強外科醫(yī)師合理應用抗菌藥物的相關知識培訓。

3.2.4 合理應用抗菌藥物可有效降低醫(yī)療藥費。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）在全球范圍內(nèi)組織多中心調(diào)查[12]表明，醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物消耗經(jīng)費占藥品費用的30%以上。衛(wèi)生部調(diào)查顯示，我國住院患者抗菌藥物的費用占總費用的50%以上（國外一般為15%～30%）。干預前組我院抗菌藥物費用占藥品費用35.00%，略高于WHO的調(diào)查結果，而抗菌藥物費用占總住院費用9.15%，低于衛(wèi)生部的調(diào)查結果，與國外的調(diào)查結果相近。第1、2階段干預后組我院抗菌藥物費用占藥品費用的35.85%、31.69%，占總住院費用的9.53%、7.26%（P＜0.05）。干預措施實施后，平均住院總費用變化不明顯，平均藥品費用、平均抗菌藥物費用均降低，尤其平均抗菌藥物費用明顯?？梢?，恰當?shù)目咕幬镞x擇，不僅可降低術后化膿性并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至避免其發(fā)生，從而減輕患者痛苦和降低醫(yī)療費用。

4 結語

經(jīng)過2個階段干預后，預防用抗菌藥物各項指標的合理性變化較干預前組均有明顯改善，說明我院制定的11種清潔切口手術圍術期預防用抗菌藥物實施細則及采取的綜合干預管理措施有效、可行，可顯著提高抗菌藥物的合理應用率，降低醫(yī)療費用，為醫(yī)院設計單病種臨床路徑及降低單病種費用提供了依據(jù)，也為藥師更好地服務于臨床和患者探索了新的工作模式。雖然對抗菌藥物的合理應用進行干預起到了積極的作用，但仍需要加以改進和完善，從而拓展到其他清潔切口手術以及外科清潔-污染、污染類切口手術病種，以及隨著全省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)的成立，將范圍擴展到更多的地區(qū)和醫(yī)院，從而達到圍術期抗菌藥物應用的普遍合理。

此外，隨著科技的快速發(fā)展，以信息技術為平臺的醫(yī)院管理自動化建設已成為提高醫(yī)院管理效率和質(zhì)量的最有效手段。醫(yī)療機構應充分利用計算機軟件系統(tǒng)為臨床合理應用抗菌藥物服務，適時對臨床藥療醫(yī)囑進行檢查監(jiān)控，及時予以糾正。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]李 耘，劉 健，薛 峰，等.衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（Mohnarin）2007－2008年報告[J].中國臨床藥理學雜志，2011，37（5）：323.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號.

[4]衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2009]38號.

[5]姜 玲，史天陸，孫言才，等.某“三甲”醫(yī)院3種清潔手術圍術期預防性應用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中國藥房，2009，20（2）：103.

[6]姜 玲，史天陸，沈愛宗，等.普外科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物干預效果研究[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2010，30（18）：1 593.

[7]史天陸，孫言才，杜德才，等.圍手術期預防使用抗菌藥物合理性探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（12）：1 552.

[8]孫言才，史天陸，姜 玲，等.Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物干預對照研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（10）：1 447.

[9]Corona A，Singer M.Antibiotic prophylaxis to prevent surgical site infections：should it be prolonged or just perioperative and efficacious?[J].Minerva Anestesiol，2010，76（6）：389.

[10]石海鷗，王力紅，張京利，等.抗菌藥物應用合理性干預前后對比分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16（4）：428.

[11]馬小軍.圍手術期抗菌藥物的應用[J].臨床藥物治療雜志，2007，5（6）：15.

[12]中華醫(yī)學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：4 591.