吳 祥，楊 軍

(1.重慶市巫山縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，重慶 404700;2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016)

最近，筆者在臨床上觀察到一組腦功能失調(diào)癥候群患者，主訴頭昏，思睡，注意力、判斷力、記憶力下降和/或一過性局灶性的神經(jīng)功能缺失，做相應的頸動脈彩超、TCD、頭顱CT掃描均未發(fā)現(xiàn)異常，而查血常規(guī)則發(fā)現(xiàn)紅細胞數(shù)(RBC)增多，血紅蛋白(Hb)、平均紅細胞容積(MCV)、紅細胞壓積(HCT)等均增高，加用電刺激小腦頂核治療后，其癥狀得到明顯緩解。筆者擬從血液流變學、血液動力學角度，證實其對血液紅細胞各參數(shù)變化所致腦微循環(huán)障礙引起腦功能失調(diào)的腦缺血、缺氧癥狀的治療確實有效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2010年9月在我院門診的患者40例。年齡均不低于40歲;均有吸煙或被動吸煙史;均經(jīng)TCD、勁動脈彩超檢查僅提示動脈硬化，未提示血液流速發(fā)生改變;經(jīng)頭顱CT和/或MRI未發(fā)現(xiàn)異常;均具有頭昏，思睡，記憶力、注意力、警覺性下降和/或一過性腦缺血的神經(jīng)功能缺失等腦功能失調(diào)癥狀;血常規(guī)檢查均有紅細胞及其相關(guān)指標異常者;SPECT提示有低血流灌區(qū)域者。均排除其他疾病引起(如低血糖、低血壓、代謝性腦病前趨期等);急性或難以控制疾病，嚴重心、肝、腎功能異常者;孕婦;過敏性休克和/或藥物過敏史者。隨機分為FNS組20例，男性(由于男、女血常規(guī)正常值不等，故均選男性);年齡40～60 歲，平均(50.1±9.80)歲。尼莫地平組 20 例，男性;年齡 40～62歲，平均(49.7±10.16)歲。兩組患者一般情況比較，無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組用尼莫地平口服，20 mg/片、20 mg/次、每日3次，連續(xù)應用15 d。FNS組使用腦循環(huán)功能治療儀(CVFT)進行治療，電極安置于兩側(cè)乳突表面皮膚上，經(jīng)顱進行后顱窩FNS[1－2]。每次通電30～45 min，每天1次，CVFT設(shè)置參數(shù)為模式3，頻率131% ～136%，強度據(jù)患者耐受能力調(diào)至50%～70%。連續(xù)應用15 d。SPECT所用儀器:SIEMENS D，acam單探頭SPECT儀，配低能高分辨平行孔準直器。rCBF斷層顯像所用顯像劑為99Tcm－ECD。標記藥盒由江蘇原子能研究所提供的ECD(兩步標記)。SPECT檢查前1 h患者空腹口服過氯酸鉀400 mg，封閉甲狀腺、腦室脈絡(luò)叢，然后令其仰臥于檢查床上，固定頭部，戴黑色眼罩、塞耳塞10 min。肘靜脈注射99Tcm－ECD，OM線垂直地面，探頭繞頭旋轉(zhuǎn)360°進行斷層采集，每5～6°采集1楨，共采集64楨然后經(jīng)計算機重建為橫斷面、冠狀面、矢狀面圖像。圖像分析:利用ROI技術(shù)[3－4]，分別勾劃治療前一病變部位的ROI區(qū)域，以鏡像方式得到健側(cè)的ROI區(qū)域。計算出區(qū)域內(nèi)的的平均放射性計數(shù)和總放射性計數(shù)。用藥前和用藥后及FNS前、后各做1次相關(guān)檢查并了解腦缺血、缺氧癥狀。治療前、后抽取清晨空腹肘靜脈血，測定紅細胞、紅細胞壓積、血紅蛋白、平均細胞體積;兩組中各隨機抽取10例患者于治療前、后做腦SPECT，在FNS前后應用SPECT半定量分析，利用ROI技術(shù)計算患側(cè)和健側(cè)平均放射性計數(shù)，并進行比較。兩組患者服藥前、后臨床癥候群改善情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS統(tǒng)計軟件，治療前、后兩組對照，F(xiàn)NS組、尼莫地平組治療前后自身對照均采用 t檢驗。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。兩組治療前均有低灌注區(qū)，rCBF減低;而治療FNS者ROI計數(shù)增加，顯示缺血區(qū)域控時血流灌注有增加[1－2]，尼莫地平者則未見改變。見圖1。

表1 治療前、后兩組紅細胞及SPECT各測量值(±s)

表1 治療前、后兩組紅細胞及SPECT各測量值(±s)

注:與治療前比較，＊P ＜0.01;與尼莫地平組比較，△P ＜0.01。

檢測指標 FNS組 尼莫地平組RBC(1012/L)Hb(g/L)MCV(ft)HCt(%)rCBF平均放射性計數(shù)(患側(cè))治療前5.28 ± 0.303 162.05 ± 1.707 98.40 ± 0.699 51.20 ± 1.601 50.25 ± 13.46治療后4.78 ± 0.177＊△150.93 ±4.238＊△94.60 ±1.578＊△46.24 ±1.214＊△65.63 ±18.99＊△治療前5.29 ± 0.236 162.35 ±1.298 98.10 ±0.876 51.69 ±1.724 52.16 ±12.35治療后5.28 ± 0.219 162.35 ± 1.492 98.20 ± 0.789 51.60 ± 2.221 54.26 ± 13.66

圖1 兩組SPECT圖比較

3 討論

腦的微循環(huán)由管徑在200 μm以下的微動脈、毛細血管和小靜脈的血管網(wǎng)所組成，起著調(diào)節(jié)腦血流量、運送營養(yǎng)物質(zhì)和排除代謝產(chǎn)物的作用。腦微循環(huán)障礙在許多腦疾病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[5－6]。紅細胞約占全血容量的一半，紅細胞血液流變學特性，如RBC，HCT、紅細胞變形能力(ED)以及紅細胞凝集對腦微循環(huán)組織灌注、輸送氧到組織十分重要[6]。紅細胞增多及HCT，MCV，Hb含量增高時，血液黏滯度增高，ED降低[7]，血液流速及腦血容量下降，導致腦微循環(huán)改變隨即引起腦功能失調(diào)，出現(xiàn)腦缺血缺氧綜合征[5－6]。缺血必然導致缺氧，輕至中度缺氧時可出現(xiàn)學習及復雜作業(yè)困難，近記憶受損，判斷力喪失，頭昏、思睡等頻繁發(fā)作，而且神經(jīng)生理改變則表現(xiàn)為腦內(nèi)糖酵解加速，最終氧的利用率下降，并抑制丙酮酸的氧化磷酸化代謝;神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素(NA)、多巴胺(DA)和血清素合成和代謝亦發(fā)生改變[8]。

本試驗中，均發(fā)現(xiàn)其紅細胞數(shù)、Hb，MCV，HCT普遍偏高，并且都出現(xiàn)了不同程度的腦缺血缺氧綜合征，再做SPECT提示其即時均有低灌注區(qū)，rCBF減低;而FNS治療者ROI計數(shù)增加，顯示缺血區(qū)域控時血流低于正常，SPECT則更加客觀地顯示其腦不同區(qū)域有低灌注。以上事實進一步為紅細胞血液流變學改變，致腦微循環(huán)障礙引起腦缺血缺氧綜合征提供了臨床依據(jù)。

由于本試驗中患者均有不同程度的動脈硬化及長短不一的吸煙及被動吸煙史，即動脈硬化已存在，腦微循之血管口徑和灌注壓很難再改變，腦血管的自身調(diào)節(jié)能力喪失或降低，管徑對rCBF的影響下降，此時血黏度和ED是影響腦灌注的最重要因素[9]。在ED良好的條件下腦組織可耐受較低的血流灌注，也許這就是為什么我們試圖應用選擇性擴張腦血管的Ca2+拮抗劑尼莫地平改善腦缺血，療效卻不理想的緣故。當紅細胞增多、聚集性增高時，血黏度增高[10]，而伴隨著MCV，HCT的增高，ED降低，導致在切應力和湍流中紅細胞自身易受機械損傷而釋放出ADP，刺激血小板活性，使腦血流下降，腦缺血缺氧，線粒體AMP氧化磷酸化減少，ATP迅速耗竭，細胞死亡，其周圍半暗區(qū)血流量降低，神經(jīng)元損害，如能改善局部缺氧，即有可能恢復功能。ATP對腦細胞能量代謝起著重要作用，ATP耗竭伴有ED降低[11]，ED與血流ATP含量及年齡呈相關(guān)性降低，提示老年患者動脈硬化導致的缺血性損害逐漸開始，在此基礎(chǔ)上，血液流變學的改變，即可引起局部腦血管缺血性癥狀[9，11－12]。

因此，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)是意識的解剖基礎(chǔ)，電刺激入睡動物腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及皮質(zhì)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)投射區(qū)使動物有覺醒活動。而近年來國外及我們的研究發(fā)現(xiàn)，小腦頂核可能通過一條特殊傳導通路與大腦皮質(zhì)相聯(lián)系[13－14]，如FN－丘腦—紋狀體系－大腦皮質(zhì)或FN－腦干紋狀結(jié)構(gòu)－網(wǎng)狀體系－大腦皮質(zhì);而在恢復意識過程中，所伴有的精神行為異常(如記憶、計算力及其它認知功能)也隨之恢復至正常，則可能為小腦外側(cè)部參與了認知及語言功能[14]。當電刺激FN后，作用于腦血管自動調(diào)節(jié)中樞，從而通過增加缺血區(qū)及半影區(qū)腦循環(huán)血流量(rCBF)來實現(xiàn)腦保護作用[1－2]。

近期，有研究還發(fā)現(xiàn)其腦保護作用、抑制iNOSmRNA[15];促進HSP70表達[16];抑制CPP32/caspase－3mRNA表達[17];促進CREB磷酸化[18]，CREB基因缺陷時，動物可出現(xiàn)學習與記憶障礙。研究發(fā)現(xiàn)，電刺激FN與P－CREB(磷酸化CREB)陽性表達明顯增多，CREB磷酸化率增高，這提示FNS可使CREB磷酸化過程增強，從而介導長時記憶的形成，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[19]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS后缺血區(qū)5－HT免疫反應細胞明顯增多，推測FNS的rCBF增加，神經(jīng)保護及認知功能改善作用與5－HT含量增加亦有一定關(guān)系。另外，還可能通過其他機制，如激活靜息神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)，改善神經(jīng)纖維的電子傳遞等發(fā)揮快速效應。正因如此，經(jīng)FNS治療的患者，其紅細胞數(shù)，MCV，HCT，Hb均有所下調(diào)，SPECT顯示缺血區(qū)域控時血流灌注有所增加，從而在動脈管徑無法改變的情況下，rCBF及ED卻有所改善，臨床癥狀亦得到相應改善。FNS能夠糾正或干預紅細胞所致的血液流變學改變，使紅細胞具有良好的變形能力，從而使腦微循環(huán)得到有效灌注，改善腦缺血、缺氧癥狀。

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