劉 遼，賈 萍

(四川省婦幼保健院藥劑科，四川 成都 610031)

醫(yī)院藥物咨詢工作是臨床藥學(xué)的重要組成部分，是藥學(xué)人員展現(xiàn)自我、實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的舞臺(tái)。筆者通過對(duì)我院臨床藥物咨詢工作的回顧總結(jié)，為臨床提高藥學(xué)服務(wù)水平，保障患者用藥安全、有效提供參考。

1 資料與方法

選取我院2010年4月1日至2011年4月1日的用藥咨詢記錄，包括門診患者的用藥咨詢、患者通過電話的用藥咨詢、住院患者的用藥咨詢以及醫(yī)護(hù)人員的用藥咨詢等。其中有效記錄為593例，運(yùn)用Excel分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 咨詢者

在593例次藥物咨詢中，門診患者咨詢最多，其他為醫(yī)師及通過電話咨詢的患者。不同類型的咨詢者詳見表1。

表1 咨詢者的分類

2.2 咨詢內(nèi)容

患者咨詢內(nèi)容以藥品的用法用量最為多見。具體來看，門診患者咨詢以藥物的用法用量為最多;住院患者咨詢除藥物的用法用量外，對(duì)藥物聯(lián)合使用及用藥期間的不良反應(yīng)也比較關(guān)注;而電話咨詢患者則比較關(guān)注醫(yī)院是否有其想購買的藥品。具體內(nèi)容見表2。

醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥品使用的各方面都較關(guān)注，但對(duì)于具體咨詢內(nèi)容有一定的傾向性。醫(yī)師則對(duì)用藥具體品種的選擇、類似藥品的優(yōu)劣以及藥物聯(lián)用效果比較關(guān)注;護(hù)士的咨詢則以藥品的保存和配伍禁忌為多見;而藥師則更關(guān)注藥物的適應(yīng)證和不良反應(yīng)。詳見表3。

表2 患者咨詢內(nèi)容統(tǒng)計(jì)

表3 醫(yī)護(hù)人員咨詢內(nèi)容

2.3 咨詢答復(fù)情況

在接受咨詢的593例中，對(duì)538例及時(shí)給予了答復(fù)，占90.73%;有52例通過查閱資料后答復(fù)，占8.77%。具體來看，醫(yī)師提出的問題，大多需要借助查閱說明書、藥典及相關(guān)專業(yè)書籍給予答復(fù)，查閱資料后答復(fù)率占醫(yī)師提問的總例數(shù)的53.33%，這與醫(yī)師提出的問題更偏重于臨床實(shí)際應(yīng)用有關(guān)。咨詢中有5例由于資料缺乏未能予以答復(fù)，占0.84%。詳見表4。

表4 咨詢答復(fù)情況[例(%)]

3 咨詢內(nèi)容分析

3.1 藥物單次劑量

臨床常遇見藥物劑量偏大的問題，特別是抗菌藥物。如有護(hù)士咨詢2歲患兒使用注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀60 mg/(kg·次)是否合理，臨床藥師查閱說明書后表示，對(duì)3月～12歲的患兒，推薦劑量為30 mg/(kg·次)。阿莫西林鈉克拉維酸鉀為時(shí)間依賴性抗菌藥物，需要序貫治療，持續(xù)有效時(shí)間(T＞MIC)是決定療效的重要因素。因此，用藥目標(biāo)是盡可能延長藥物與細(xì)菌的接觸時(shí)間，應(yīng)依據(jù)半衰期按每天6 h、每天8 h或每天12 h給藥1次間歇靜脈滴注，避免將1日量1次給予。

3.2 藥物配伍

護(hù)士咨詢輸注阿洛西林后，再輸注奧硝唑氯化鈉時(shí)，輸液管里出現(xiàn)明顯沉淀的原因。臨床藥師查閱資料后答復(fù):注射用阿洛西林鈉為鈉鹽，偏堿性;而奧硝唑氯化鈉注射液的pH較低，酸性較大，因此兩者配伍能游離析出沉淀。因此建議臨床使用這兩種藥物時(shí)，之間應(yīng)間隔一組無相容性問題的液體，以免發(fā)生不良反應(yīng)。同時(shí)，在工作中要注意觀察，如有異常及時(shí)處理。

3.3 藥物保存

護(hù)士非常關(guān)心配制好的藥品的存放時(shí)間，如配制好的博來霉素的保存時(shí)間，臨床藥師查閱文獻(xiàn)資料后答復(fù)，室溫可保存1周時(shí)間，2～8℃條件下可保存4周。但建議為避免微生物污染，最好在24 h內(nèi)使用。

3.4 皮膚過敏試驗(yàn)

有護(hù)士咨詢?yōu)槭裁辞嗝顾仡愃幬镆銎つw過敏試驗(yàn)而頭孢類的某些藥物不用做。臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)及資料后答復(fù):青霉素類使用必須進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，原因是青霉素類藥物發(fā)生過敏反應(yīng)幾率較高且后果較重;而頭孢類發(fā)生過敏反應(yīng)幾率較低，后果相對(duì)較輕。另外，參與青霉素類藥物過敏反應(yīng)的主要半抗原決定簇與次要決定簇已經(jīng)明確;而頭孢類并不明確，皮膚過敏試驗(yàn)預(yù)測價(jià)值也未肯定。因此在使用頭孢類藥物的時(shí)候，建議參照藥品說明書的具體要求執(zhí)行。如藥品說明規(guī)定使用前需做皮膚過敏試驗(yàn)的，則必須做。如藥品說明書上未明確規(guī)定，可根據(jù)患者是否為高敏體質(zhì)、有無既往藥物過敏史及其疾病嚴(yán)重程度等考慮是否需要進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。

3.5 特殊人群用藥

門診患者咨詢孕婦能否用阿莫西林鈉克拉維酸鉀。臨床藥師回答，因其可通過胎盤，臍帶血濃度為母體血藥濃度的1/4～1/3，因此孕婦禁用。有醫(yī)師咨詢頭孢西丁能否用于2歲以下兒童，臨床藥師查閱藥品說明書后建議，因頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，相當(dāng)于第2代頭孢。目前關(guān)于兒童使用方面臨床資料(不良反應(yīng)、藥代動(dòng)力學(xué))尚少，且說明書上沒有關(guān)于兒童用藥的參考，應(yīng)慎用。

3.6 藥代動(dòng)力學(xué)

醫(yī)師詢問，服用坎地沙坦酯的高血壓患者手術(shù)前是否需要繼續(xù)服用藥物。臨床藥師查閱相關(guān)資料后答復(fù)，術(shù)前24 h最好停止服用坎地沙坦酯片，這與其長效有關(guān)(消除半衰期為9 h，口服8 mg后，降壓效應(yīng)可維持48 h)。

3.7 預(yù)防用藥

醫(yī)師詢問，剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥能否使用青霉素類藥物。臨床藥師回答，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定，剖宮產(chǎn)手術(shù)根據(jù)《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》中的推薦用藥原則，宜選第1代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥)。青霉素類藥物對(duì)常見引起術(shù)后切口感染的金黃色葡萄球菌耐藥率較高，且更易發(fā)生過敏反應(yīng)，不宜選用。

3.8 聯(lián)合用藥

醫(yī)師咨詢，盆腔炎性疾病能否選擇頭孢西丁與奧硝唑聯(lián)合治療用藥。臨床藥師答復(fù)，頭孢西丁為頭霉素類藥物，從抗菌譜來看，對(duì)產(chǎn)酶的葡萄球菌以及某些革蘭陰性桿菌具有良好的抗菌作用;對(duì)厭氧菌(類桿菌屬)也有較強(qiáng)的抗菌活性，但較硝咪唑類弱。而奧硝唑?yàn)橄踹溥蝾愃幬?，?duì)引起婦科感染的脆弱擬桿菌、真桿菌、消化球菌和消化鏈球菌等厭氧菌具良好的效果。盆腔炎性疾病一般為混合感染，選擇頭孢西丁即可，因其基本涵蓋了引起感染的需氧菌及厭氧菌，但若明確以厭氧菌為主的感染，也可兩者聯(lián)用?；純杭覍僮稍儾悸宸遗c復(fù)方鋅布顆粒(含布洛芬)聯(lián)用有無必要。臨床藥師答復(fù)，布洛芬為非甾體類抗炎藥，退熱效果好，1次用量小兒10～20 mg/kg，1日之內(nèi)重復(fù)使用次數(shù)不能超過4次，且重復(fù)使用的間隔時(shí)間需在4～6 h以上。而該患兒開具的復(fù)方鋅布顆粒已經(jīng)含有布洛芬，若服藥后退熱效果欠佳，宜使用其他的退熱方法，而處方開具布洛芬滴劑高熱時(shí)服用，很可能在服用復(fù)方鋅布顆粒后不到4 h出現(xiàn)高熱，患兒依醫(yī)囑服用布洛芬滴劑，使2次服用含布洛芬的藥物的間隔時(shí)間小于4 h，加大了當(dāng)日的使用量，血藥濃度超過限度，增加了不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.9 藥品不良反應(yīng)

產(chǎn)婦在靜脈滴注甲硫氨酸維B1時(shí)出現(xiàn)四肢寒顫、面色蒼白、心慌、胸悶等癥狀，護(hù)士咨詢是否為甲硫氨酸維B1引起。臨床藥師查閱資料后回答，臨床報(bào)道有使用甲硫氨酸維B1出現(xiàn)罕見過敏性休克，而本例經(jīng)停藥及積極對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。一方面患者有對(duì)維生素B1過敏的可能;另一方面，也應(yīng)注意甲硫氨酸維B1滴注速度不應(yīng)超過100 mL/min，滴注速度過快，會(huì)加重患者的不良反應(yīng)，提醒輸注時(shí)注意。

4 存在的問題及解決建議

藥物咨詢是臨床藥師日常最主要的工作之一[1]。重視藥物咨詢，可以增強(qiáng)臨床藥師在整體醫(yī)療活動(dòng)中的地位。但要做好藥物咨詢，不僅需要掌握各類藥物的藥理作用、理化性質(zhì)、臨床用途、用法用量、常見不良反應(yīng)、禁忌證、相互作用、保存條件以及復(fù)方制劑的組成等一般知識(shí)，也要有豐富的藥代動(dòng)力學(xué)、時(shí)辰藥理學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及基本的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)[2]，還必須掌握一定的社會(huì)學(xué)、心理學(xué)知識(shí)[3]。為了更好地為臨床及患者提供咨詢服務(wù)，對(duì)存在的問題進(jìn)行及時(shí)的總結(jié)也十分必要。

電話用藥咨詢記錄時(shí)，由于部分患者因?yàn)閭€(gè)人隱私或其他情況，未留下真實(shí)身份及聯(lián)系方式，從而無法追蹤其反饋情況。建議臨床藥師加強(qiáng)溝通技巧，消除患者疑慮。

由于我院為婦女兒童醫(yī)院，故孕產(chǎn)婦咨詢問題較多。臨床藥師可定期舉辦合理用藥的知識(shí)講座，如孕期及哺乳期安全用藥等講座。

臨床常遇到某些藥物使用范圍及途徑超出藥品說明書的情況，而醫(yī)學(xué)指導(dǎo)書籍有相應(yīng)介紹。所以，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師溝通交流，做到具體情況具體分析。

臨床藥師專業(yè)為藥學(xué)，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)欠缺，有時(shí)無法給予專科醫(yī)師有效的建議。因此，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，特別是對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，如有不懂，應(yīng)虛心向醫(yī)師請(qǐng)教。藥師只有提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能更好地從事藥學(xué)服量工作。

[1]劉進(jìn)先，張曉萌，張 華，等.淺談如何開展臨床用藥咨詢服務(wù)工作[J].中國藥事，2003，17(10):623.

[2]柯元南.重視藥物相互作用，保證用藥安全[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2006，20(1):3.

[3]趙志剛.我院藥劑科發(fā)展的戰(zhàn)略管理與思考[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(7):870.