陳海濱，郭法闊

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 100853;2.中國人民解放軍第三零九醫(yī)院西山門診部，北京 100091)

外科預(yù)防性使用抗菌藥物，在一定程度上降低了手術(shù)部位感染率，但也存在圍手術(shù)期抗菌藥物濫用問題。加強抗菌藥物的使用監(jiān)測管理，可以減少濫用。筆者通過對我院小兒外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀的分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

通過合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，隨機調(diào)取我院2008年6月至12月小兒外科手術(shù)出院病歷210份，進行回顧性調(diào)查分析。調(diào)查內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡，病歷號，入院、出院時間，病史及既往史，體格檢查情況(記錄感染、貧血、營養(yǎng)不良)，診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)開始時間、持續(xù)時間，切口愈合情況等;用藥情況，如抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格，用法、用量，用藥起、止日期，標本送檢情況，藥物敏感性試驗結(jié)果，與預(yù)防用藥有關(guān)的不良反應(yīng)記錄。以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為依據(jù)，并根據(jù)《圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用判斷標準》[1]，對圍手術(shù)期使用抗菌藥物的合理性進行系統(tǒng)分析評價。具體標準見表1。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用判斷標準

2 結(jié)果

2.1 患者情況

210例患者中，男150例，女60例;年齡最大15歲，最小8個月，平均7.9歲;最長住院天數(shù)47 d，最短住院天數(shù)1 d，平均10.38 d。手術(shù)情況，清潔手術(shù)Ⅰ類切口 142 例(67.62%)，污染手術(shù)Ⅱ類切口65例(30.95%)，感染手術(shù)Ⅲ類切口3例(1.43%)。全身麻醉患者78例，硬膜外麻醉患者65例，臂叢麻醉患者26例，靜脈麻醉22例，基礎(chǔ)加局部麻醉患者13例，局部麻醉患者4例，骶骨麻醉患者2例。

2.2 抗菌藥物使用情況

210例小兒外科患者全部使用了抗菌藥物，使用率達100%。用藥天數(shù)最長43 d，最短1 d，平均7.4 d。術(shù)前24 h以內(nèi)用藥187 例(89.05%)，術(shù)前 24 h 以上使用 23 例(10.95%)。術(shù)后用藥3 d以內(nèi) 49例(23.34%)，術(shù)后用藥 3～7 d 96例(45.71%)，術(shù)后用藥 7 d 以上 65 例(30.95%)。單一用藥 79 例(37.62%)，二聯(lián)用藥128例(60.95%)，三聯(lián)用藥3例(1.43%)。二聯(lián)用藥中主要為青霉素類與氨基苷類藥物的聯(lián)合使用。使用抗菌藥物累計應(yīng)用6類10種抗菌藥物，主要為青霉素類、頭孢菌素類、氨基苷類?？咕幬锸褂妙l數(shù)前5位依次為注射用磺芐西林鈉(30.60%)、注射用奈夫西林鈉(24.57%)、注射用頭孢美唑鈉(21.12%)、注射用阿莫西林鈉氟氯西林鈉(12.07%)、硫酸慶大霉素注射液(11.64%)。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥的最佳時機和持續(xù)時間

清潔手術(shù)除患者免疫功能低下、機體抵抗力差等情況外，一般不必使用抗菌藥物預(yù)防感染[2]。接受清潔手術(shù)者，預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時一次給藥，如手術(shù)時間超過3 h或失血量過大(＞1 500 mL)，可考慮再次給藥?？傤A(yù)防用藥時間一般不超過24 h，接受清潔－污染手術(shù)者，預(yù)防用藥時間亦為24 h，必要時延長至48 h。從本次調(diào)查情況來看，術(shù)前24 h以上使用的有23例(10.95%)，屬不合理用藥。

3.2 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素的時間過長

預(yù)防性使用抗菌藥物的時間應(yīng)在48 h以內(nèi)。從調(diào)查情況來看，清潔手術(shù)和污染手術(shù)后使用抗生素時間小于3 d的僅占49例(23.34%)，有的患者甚至用到出院。長時間使用抗生素可能引起菌群失調(diào)，細菌耐藥性等不良反應(yīng)發(fā)生。

3.3 抗菌藥物選擇不合理

預(yù)防圍手術(shù)期感染應(yīng)選用抗菌譜廣、殺菌力強、組織滲透性好、不良反應(yīng)少、耐藥菌株少的藥物。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物的配伍有諸多不合理，如青霉素+頭孢菌類，兩者同屬內(nèi)酰胺類，抗菌譜相似，作用機理一樣，應(yīng)注意繁殖期殺菌劑(內(nèi)酰胺類)與靜止期殺菌劑(氨基苷類、喹諾酮類)有協(xié)同作用，靜止期殺菌劑與快速抑菌劑(大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素等)有累加作用;而繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑不起協(xié)同作用[3];氨基苷類由于其耳腎毒性不推薦使用或慎用。

抗菌藥物的使用原則之一是及早明確感染性疾病的病原，而細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗是明確診斷的一個有效途徑。增加細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗是提高臨床療效的根本，對于減少盲目用藥、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)有重要意義。要改變不合理用藥，臨床醫(yī)師必須樹立患者至上的原則，選擇高效、安全、價廉的藥物，必須明確各種藥物的化學(xué)性質(zhì)、藥動學(xué)特征，包括抗菌活性、吸收、代謝、分布、血藥半衰期以及與其他藥物協(xié)同和拮抗作用。不斷更新藥理學(xué)、藥劑學(xué)、處方配伍等知識，以保證患者用藥安全有效。

[1]許景峰.抗菌藥物臨床使用原則[M].北京:中國醫(yī)藥科學(xué)出版社，2003:106－122.

[2]袁 純，高群英，曹長列，等.圍手術(shù)期抗生紊應(yīng)用的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染雜志，2005，15(11):1 289.

[3]張延齡.圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用區(qū)別和方法[J].外科理論與實踐，2001，6(6):365 －367.