金利家，童樹洪

(1.浙江省桐鄉(xiāng)市中醫(yī)院，浙江 桐鄉(xiāng) 314500; 2.浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，浙江 桐鄉(xiāng) 314500)

引起下呼吸道感染的病原體種類很廣泛，臨床上常難以確定，故大多采用經(jīng)驗(yàn)性治療，頭孢菌素類是臨床經(jīng)驗(yàn)性治療的常用藥物。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是通過經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對成本和效果進(jìn)行比較、評價，在優(yōu)化治療方案、指導(dǎo)臨床合理用藥、節(jié)約醫(yī)藥資源、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面具有重要作用[1]。本研究從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，分別應(yīng)用頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢呋替安治療下呼吸道感染，并運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法進(jìn)行成本－效果分析，為臨床選擇合理、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2011年1月下呼吸道感染住院患者499例，其中男287例，女212例;年齡18～65歲;根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌學(xué)和胸部X線檢查等檢查確診，包括肺炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴(kuò)張合并感染等，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第5版《內(nèi)科學(xué)》[2];入院前72 h內(nèi)未接受抗菌藥物治療;無頭孢菌素類藥物過敏史，無肝、腎功能損害，無胃炎、胃潰瘍、精神病、糖尿病病史，非孕婦及哺乳期婦女。采用信封法將患者隨機(jī)抽取分為3組。A組169例，男93例，女76例;年齡(44±22)歲;細(xì)菌學(xué)陽性率為84.62%。B組167例，男98例，女69例;年齡(45±20)歲;細(xì)菌學(xué)陽性率為83.83% 。C組163例，男96例，女67例;年齡(44±22)歲;細(xì)菌學(xué)陽性率為82.82%。3組患者的年齡、性別、病種、細(xì)菌學(xué)陽性率、病情嚴(yán)重程度和療程均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療及觀察方法

A組給予注射用頭孢替安(哈藥集團(tuán)制藥總廠，批號為B201102333，每瓶26.26元)1 g靜脈注射，每日3次;B組給予注射用頭孢曲松鈉(山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，批號為1011114，每瓶1.55元)1 g靜脈注射，每日1次;C組給予注射用頭孢噻肟鈉(廣州白云山天心制藥股份有限公司，批號為110202，每瓶3.95元)1 g靜脈注射，每日3次。3組總療程均為6～9 d，治療期間均不同時使用其他抗菌藥物，但可給予常規(guī)治療(如解痙、平喘、止咳、化痰、糾正呼吸衰竭等)。所有患者治療前后均進(jìn)行血、尿常規(guī)，肝、腎功能，X線胸部攝片，細(xì)菌學(xué)以及其他必需的影像學(xué)、血液生化等檢查，逐日觀察并記錄患者臨床癥狀、體征變化和不良反應(yīng)發(fā)生情況。療程結(jié)束后，評價臨床療效和不良反應(yīng)。

1.3 臨床療效評價

根據(jù)衛(wèi)生部2004年《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行評定，分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無效4級。痊愈為臨床癥狀消失，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，X線胸部攝片病灶全部吸收且體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常;顯效為病情明顯好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，以上4項檢查中有l(wèi)項未完全恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)為用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯;無效為用藥72 h后病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重者。痊愈和顯效合計為有效，并據(jù)此計算有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有統(tǒng)計分析都采用SPSS11.5版統(tǒng)計軟件分析處理，計量資料比較采用 t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)、Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 療程

3組均用藥 6～9 d，其中平均療程 A 組為(7.60±1.28)d，B組為(7.55 ±1.15)d，C 組為(7.70±0.45)d，3 組平均療程比較無顯著性差異(P ＞0.05)。

2.2 臨床療效

結(jié)果見表1。

2.3 安全性評價

治療期間，按與藥物有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)、無關(guān)和無法評價5級評定不良事件與試驗(yàn)藥物的關(guān)系，前兩者計為藥品不良反應(yīng)。A組發(fā)生不良反應(yīng)15例，發(fā)生率為8.88% ，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、靜脈炎和輕度胃部不適等;B組發(fā)生不良反應(yīng)16例，發(fā)生率為9.58%，表現(xiàn)為頭暈、乏力和皮疹等;C組發(fā)生不良反應(yīng)21例，發(fā)生率為12.88% ，表現(xiàn)為皮疹、味覺改變、消化道反應(yīng)(惡心、食欲不振等)和失眠等，實(shí)驗(yàn)室檢查主要為肝功能輕度異常。除C組有1例患者發(fā)生了較嚴(yán)重的消化道反應(yīng)，因停藥而脫落外，3組不良反應(yīng)均較輕微，對癥處理后即恢復(fù)正常。3組均未發(fā)現(xiàn)心電圖異常改變，不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 3組臨床療效比較[例(%)]

2.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

成本確定:包括直接成本、間接成本和隱性成本，直接成本包括藥費(fèi)、給藥費(fèi)、檢查費(fèi)和住院費(fèi)等，間接成本包括因疾病導(dǎo)致患者及其家庭的損失。本研究只統(tǒng)計3組患者整個治療過程中具有比較意義的直接醫(yī)療成本，故計算直接成本時只計算藥品費(fèi)、常規(guī)治療成本(給藥費(fèi)、靜滴材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi))、各種檢查費(fèi)及住院費(fèi)。按2010年8月當(dāng)?shù)貓?zhí)行的診療、藥品和檢查價格計算成本。藥品成本為患者所用藥品的總費(fèi)用，每日藥品成本A組為52.52元，B組為1.55元，C組為11.85元，再將每日藥品成本乘以療程計算每例患者的藥品成本。檢查成本包括患者在治療前、后進(jìn)行的心電圖、血脂、肝及腎功能、血及尿常規(guī)檢查和X光(正、側(cè)位照片)檢查，單價分別為 10.00，28.30，125.30，21.30，81 元，故C檢=(10.00+28.30+125.30+21.30+81)元 ×2 次=265.9 元 ×2次=531.80元。住院成本包括床位費(fèi)、伙食費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)，其中伙食費(fèi)自理，衛(wèi)生費(fèi)免收，只收住院費(fèi)，故每日住院成本為25元，再將每日住院成本乘以療程計算每例患者的住院成本?？偝杀?常規(guī)治療成本+藥品成本+住院成本+檢查成本。3組成本比較見表2。

表2 3組成本比較()

表2 3組成本比較()

組別A組B組C組療程(d)7.60 ±1.28 7.55 ±1.15 7.70 ±0.45常規(guī)治療成本(元)68.53 ±14.02 68.91 ±25.22 68.78 ±23.90藥品成本(元)399.15 ±67.23 11.70 ±1.78 91.25 ±5.33住院成本(元)190.00 ±32.00 188.75 ±28.75 192.50 ±33.50檢查成本(元)531.80 531.80 531.80總成本(元)1189.48 ±113.25 801.16 ±55.75 884.33 ± 62.73

成本－效果分析:成本－效果比(C/E)表示產(chǎn)生單位治療效果所需的成本，但由于成本－效果分析注重防治措施的社會效果，最佳成本－效果方案并不意味著是費(fèi)用最低的方案。當(dāng)對多種治療方案進(jìn)行分析時，有的方案可能費(fèi)用較高且產(chǎn)生的效果也很好，但增加效果需要增加患者的支出，此時就應(yīng)考慮每種方案每增加1個效果單位所需增加的費(fèi)用，即增量成本－效果比(△C/△E)分析?！鰿/△E越小，說明每增加1個單位效果所需追加的成本越低，則該方案實(shí)施的意義越大。本研究以成本較低的C組方案為參照，3組成本－效果分析結(jié)果見表3。

表3 3組成本－效果分析

敏感度分析:敏感度分析就是為了考察不同假設(shè)條件對成本 －效果分析結(jié)果的影響程度。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析中，藥價的波動比較常見，現(xiàn)假設(shè)其他費(fèi)用維持不變，藥價下降10% ，進(jìn)行敏感度分析。結(jié)果見表4。

表4 敏感度分析

3 討論

抗感染藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價很重要，需充分考慮抗菌藥物耐藥狀況，最大限度地利用最有效的藥物。應(yīng)當(dāng)注意的是，我國頭孢類藥物越來越多地用于臨床感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療，濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重，但最新、最有效的抗下呼吸道感染藥物仍為頭孢類[3]。

由于頭孢噻肟鈉和頭孢呋辛鈉的血清半衰期較短，故需每日多次給藥，而頭孢曲松鈉的血清半衰期長達(dá)7.87 h，故只需每日1次用藥。1次靜脈注射1 g頭孢曲松鈉后，血藥峰濃度可達(dá)150.7 mg/L，24 h后血藥濃度仍可達(dá)9.3 mg/L，而該濃度已明顯高于大多數(shù)呼吸道致病菌的最低抑菌濃度[4]。因此從理論上講，頭孢曲松鈉用于治療下呼吸道細(xì)菌性感染每日1 g應(yīng)已足夠。本研究結(jié)果顯示，B方案為較佳方案，敏感度分析結(jié)果也一致，表明頭孢曲松鈉臨床治療效果與頭孢替安無顯著性差異，優(yōu)于頭孢噻肟鈉，同時具有良好的成本－效果優(yōu)勢，且藥品價格在一定范圍內(nèi)波動不改變分析結(jié)果[5]。綜上所述，采用頭孢曲松鈉1 g、每日1次治療下呼吸道感染是比較合理的用藥方案。

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