鄭文忠，劉愛(ài)剛，陳昆，尤瑞金，肖奕增，呂宏升，王鴻泰，黃鈿峰

（解放軍第180 醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000）

胸腰段椎體骨折為脊柱最常見(jiàn)骨折，一般采用跨傷椎的短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定治療，可獲得良好的骨折復(fù)位和穩(wěn)定，但有一定的失敗率，有時(shí)出現(xiàn)傷椎前緣高度復(fù)位不夠，術(shù)后椎體高度丟失和斷釘?shù)?。?年，我科對(duì)胸腰段椎體骨折選擇性增加經(jīng)傷椎單側(cè)置釘短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定，經(jīng)隨訪(fǎng)效果滿(mǎn)意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男12例，女10例，年齡22～53歲，平均35歲。受傷原因：高處跌落16例，交通事故4例，重物砸傷2例。致傷部位：T113例，T126例，L110例，L23例。按Denis分類(lèi)[1]：壓縮性骨折5例，爆裂性骨折14例，骨折脫位3例。骨折伴神經(jīng)損傷16例，按Frankel分級(jí)：B 級(jí)4例，C 級(jí)4例，D 級(jí)8例。外傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均3 d。

1.2 手術(shù)方法

胸椎骨折采用氣管插管全麻，腰椎骨折采用硬膜外麻醉。麻醉成功后患者俯臥位，C 型臂X 線(xiàn)機(jī)透視確定傷椎體表位置并標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心作胸腰背部正中切口，顯露傷椎及相鄰上、下椎棘突、椎板和關(guān)節(jié)突。正常椎以橫突基底中點(diǎn)水平線(xiàn)與上關(guān)節(jié)突外緣切線(xiàn)的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)（椎弓根基底魚(yú)嘴尖點(diǎn)），進(jìn)釘方向平行椎上終板，外展5°～10°。傷椎椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)要參考術(shù)前X 線(xiàn)片、CT 或MR資料，確定骨折塊的位置和椎弓根有無(wú)骨折，置釘時(shí)要避開(kāi)骨折塊，防止釘?shù)雷钃跗鋸?fù)位，選擇椎弓根無(wú)骨折側(cè)置釘，先用克氏針定位，C 型臂X 線(xiàn)機(jī)透視確定定位針準(zhǔn)確后擴(kuò)孔置釘，上好并撐開(kāi)連接桿擰入螺帽，傷椎復(fù)位。關(guān)節(jié)突間咬除關(guān)節(jié)面嵌入骨質(zhì)行關(guān)節(jié)突間融合，必要時(shí)取自體髂骨行椎板間植骨。合并神經(jīng)損傷者行全椎板切除椎管減壓，將減壓切除的骨塊去除軟組織，咬成碎塊植于連接桿外橫突間。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后臥床休息24 h 后，練習(xí)雙下肢肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止下肢肌肉萎縮，使用有效抗生素預(yù)防傷口感染。合并神經(jīng)損傷者使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。術(shù)后1周復(fù)查胸腰椎X 線(xiàn)片，用Cobb 法測(cè)量傷椎后凸角度和傷椎前緣高度，必要時(shí)行CT 或MR 檢查，了解椎體骨塊復(fù)位和椎管通暢情況。分別于手術(shù)后3、6、12、24個(gè)月復(fù)查胸腰段椎體X 線(xiàn)片，隨訪(fǎng)患者了解脊柱Cobb 角、傷椎前緣高度、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨訪(fǎng)3～24個(gè)月，平均13個(gè)月，無(wú)神經(jīng)功能損傷加重。傷椎前緣高度由術(shù)前34.5%～63.5%（平均51.2%）恢復(fù)至術(shù)后1周93.2%～99.5%（平均95.4%），術(shù)后2年92.5%～98.6%（平均95.1%）。Cobb 角由術(shù)前26.4°～34.6°（平均28.7°）恢復(fù)至術(shù)后0°～4.2°（平均2.7°），術(shù)后2年2.4°～8.6°（平均4.7°）。傷椎前緣高度及Cobb 角術(shù)后與術(shù)前比較有顯著改善（P＜0.01），2年后隨訪(fǎng)與術(shù)后矯正無(wú)明顯丟失（P>0.05）。神經(jīng)功能恢復(fù)按Frankel分級(jí)，16例中B 級(jí)恢復(fù)至C 級(jí)2例、D 級(jí)1例，C 級(jí)恢復(fù)至D級(jí)1例、E 級(jí)3例，D 級(jí)全部恢復(fù)至E 級(jí)。

3 討論

脊柱骨折治療原則是恢復(fù)椎管列線(xiàn)，解除脊髓壓迫，有效固定，恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能。胸腰椎骨折以往采用AF 釘內(nèi)固定，可獲得傷椎良好復(fù)位和短期的內(nèi)固定[2，3]，但由于椎弓根頸部所受應(yīng)力大，術(shù)后可能出現(xiàn)斷釘，椎體矯正度丟失。采用椎弓根釘棒內(nèi)固定，由于跨傷椎短節(jié)段釘棒內(nèi)固定，早期可能存在椎體復(fù)位不夠，晚期存在固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，造成椎體矯正度丟失，甚至出現(xiàn)斷釘[4]。近年來(lái)，有學(xué)者報(bào)道采用增加經(jīng)傷椎椎弓根置釘釘棒內(nèi)固定，取得滿(mǎn)意的傷椎復(fù)位，可加強(qiáng)內(nèi)固定強(qiáng)度，提高脊柱穩(wěn)定性，獲得良好傷椎復(fù)位和維持了椎體矯正度，取得滿(mǎn)意的治療效果[5～8]。近3年來(lái)，我科根據(jù)患者傷情、影像學(xué)資料，選擇性增加經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根置釘內(nèi)固定治療胸腰段椎體骨折，獲得了滿(mǎn)意的傷椎復(fù)位，加強(qiáng)了內(nèi)固定強(qiáng)度，維持了脊柱穩(wěn)定性，取得了良好的隨訪(fǎng)效果。增加經(jīng)傷椎椎弓根置釘對(duì)傷椎復(fù)位和內(nèi)固定具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）選擇性增加傷椎椎弓根置釘，通過(guò)預(yù)彎的上下椎弓根釘連接棒向前頂壓傷椎直接復(fù)位，有效恢復(fù)傷椎前柱高度和矯正脊柱后凸畸形，如骨折脫位的椎體增加傷椎置釘有利于椎體復(fù)位。（2）增加傷椎置釘可將傷椎與相鄰上下椎體通過(guò)連接棒相連，降低上、下椎弓根釘與連接棒的應(yīng)力負(fù)荷，防止椎弓根釘頸部應(yīng)力集中、負(fù)荷過(guò)大發(fā)生斷釘。（3）傷椎增加置釘使相鄰三個(gè)椎體通過(guò)椎弓根釘和連接聯(lián)為一體，棒間距離縮短，增加內(nèi)固定穩(wěn)定性，有利于傷椎骨折的愈合，減少了遠(yuǎn)期傷椎矯正度的丟失。（4）由于相鄰三個(gè)椎體通過(guò)釘棒連接為一體，內(nèi)固定牢固，有利于患者早期功能鍛煉，防止下肢肌肉萎縮，盡早恢復(fù)工作和學(xué)習(xí)。

選擇性增加傷椎置釘應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，我們選擇的病例是需要手術(shù)復(fù)位的胸腰段椎體不穩(wěn)定性骨折，傷椎壓縮大于1／3，后凸畸形大于20°。傷椎能否置釘要根據(jù)術(shù)前X 線(xiàn)片、CT 或MR 影像資料及術(shù)中C 型臂X 線(xiàn)機(jī)圖像進(jìn)行評(píng)估，于傷椎椎弓根無(wú)骨折一側(cè)置釘，若雙側(cè)椎弓根均有骨折應(yīng)慎用。椎弓根粉粹骨折或椎弓根骨折移位應(yīng)禁止傷椎置釘，因?yàn)閭抵冕斃щy，容易損傷椎旁血管、脊髓和神經(jīng)根且復(fù)位和固定不良。

我們認(rèn)為要達(dá)到良好的傷椎復(fù)位和內(nèi)固定，傷椎椎弓根釘要平行靠近傷椎下終板，撐開(kāi)傷椎與上椎椎弓根釘能達(dá)到最好的復(fù)位。胸腰段椎體骨折一般為屈曲壓縮骨折，傷后脊柱出現(xiàn)后凸畸形，要矯正脊柱后凸畸形，連接棒要進(jìn)行適當(dāng)預(yù)彎并凸向前，擰緊螺釘時(shí)傷椎椎弓根釘向前頂壓矯正后凸畸形。手術(shù)中傷椎及相鄰上、下椎弓根釘上好預(yù)彎連接桿擰好螺帽，先擰緊雙側(cè)下椎弓根釘?shù)穆菝?，如果傷椎下部壓縮骨折，撐開(kāi)下椎和傷椎椎弓根螺釘間連接桿后擰緊傷椎椎弓根釘?shù)穆菝?，再撐開(kāi)上椎和傷椎椎弓根螺釘間連接桿后，擰緊上椎椎弓根釘?shù)穆菝?，最后撐開(kāi)另側(cè)上、下椎椎弓根螺釘間連接桿后，擰緊上椎椎弓根釘?shù)穆菝薄?/p>

為使患者早期恢復(fù)工作，術(shù)后應(yīng)早期積極指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢肌肉和關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止下肢肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后1周進(jìn)行腰背肌肉鍛煉，為患者早期行走創(chuàng)造條件。由于脊柱固定牢固，1個(gè)月后患者可進(jìn)行腰圍保護(hù)下直立行走。內(nèi)固定釘棒取出后早期就要積極進(jìn)行腰背肌鍛煉，以利于維持傷椎高度，防止傷椎矯正度丟失。

圖1 L2 骨折術(shù)前X 線(xiàn)片

圖2 L2 骨折術(shù)后X 線(xiàn)片

圖3 L2 骨折術(shù)后1年X 線(xiàn)片

圖4 L2 骨折術(shù)后2年X 線(xiàn)片

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