李道麟 (河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

心力衰竭為風(fēng)濕性心臟瓣膜病晚期并發(fā)癥，是風(fēng)濕性心臟瓣膜病的主要致死原因。藥物治療可緩解心衰的迅速發(fā)展，延長(zhǎng)患者存活時(shí)間，并為手術(shù)治療提供條件〔1〕。近年來，我院應(yīng)用比索洛爾、依那普利和螺內(nèi)酯聯(lián)合治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病慢性心力衰竭，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選對(duì)象為風(fēng)濕性心臟瓣膜病心力衰竭患者96例，均為我院2008年1月至2011年6月心內(nèi)科住院患者，其中男51例，女45例，年齡60～78〔平均(66.5±5.3)〕歲。風(fēng)濕性心臟瓣膜病病史2～10年，經(jīng)體檢、X線、心臟彩色超聲心動(dòng)圖確診為心力衰竭。其中單一的二尖瓣狹窄25例，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全29例，二尖瓣關(guān)閉不全合并三尖瓣狹窄9例，二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全33例。臨床癥狀:所有患者均存在不同程度的呼吸困難、雙下肢水腫，所有病例未見瓣膜血栓形成，合并腹水13例，合并房顫26例。按紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級(jí)42例，心功能Ⅲ級(jí)54例。排除反復(fù)心力衰竭入院者、心功能Ⅳ級(jí)者、收縮壓低于90 mmHg及心率少于55次/min者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 將96例患者隨機(jī)分為對(duì)照組48例和觀察組48例。兩組患者均給予相應(yīng)的一般治療，包括吸氧、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、控制心律失常等，并同時(shí)給予洋地黃和利尿劑，水腫控制后停用洋地黃和利尿劑。在上述治療基礎(chǔ)上，兩組同時(shí)給予依那普利，開始劑量為2.5 mg/次，1～2次/d，每周調(diào)整1次劑量至目標(biāo)劑量，一般至10～20 mg/d，分2次口服;螺內(nèi)酯20 mg，1次/d晨起口服。觀察組患者同時(shí)給予比索洛爾1.25 mg，1次/d，用藥1 w;如果耐受性良好，第二周增加至2.5 mg，1次/d;第三周增加至3.75 mg，1次/d;第四周增加至5mg，1次/d;繼續(xù)用藥4 w，增加至7.5 mg，1次/d;繼續(xù)用藥4 w，直至增加至10 mg，1次/d，作為維持治療，最大推薦劑量為10 mg，1次/d。監(jiān)測(cè)血壓、血鉀及腎功能。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療前后觀察患者舒張末內(nèi)徑(LVEED)，左心射血分?jǐn)?shù)(LAEF)，左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)，左房?jī)?nèi)徑(LADD)、心功能分級(jí)、心率、血壓、腎功能、水電解質(zhì)和酸堿平衡、臨床癥狀和體征變化及不良反應(yīng)。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:用藥1個(gè)月后，臨床癥狀和體征明顯改善或基本消失，心率減慢到正常范圍，心功能改善2個(gè)級(jí)別或恢復(fù)至I級(jí)，超聲示胸、腹水減少。有效:臨床癥狀和體征減輕，心率減慢到正常范圍，心功能改善達(dá)1個(gè)級(jí)別以上，超聲波胸、腹水減少。無效:臨床癥狀和體征及心功能無變化或加重。顯效+有效為總有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間檢驗(yàn)用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療1個(gè)月后兩組療效比較 治療1個(gè)月后，觀察組48例患者總有效率為93.75%，對(duì)照組總有效率83.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療1個(gè)月后兩組療效比較〔n(%)，n=48〕

2.2 治療前后兩組心功能、心率、血壓及超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 治療前后觀察組患者的心率、血壓、心功能分級(jí)以及LVEED、LVESD、LADD、LVEF等指標(biāo)比較均有顯著性差異(P＜0.05)。治療后觀察組與對(duì)照組比較各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2，表3。

2.3 不良反應(yīng) 在治療過程中，觀察組2例出現(xiàn)上腹不適、惡心，3例出現(xiàn)干咳，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。觀察組與對(duì)照組各出現(xiàn)2例低血鉀，經(jīng)補(bǔ)鉀后恢復(fù)正常，未見其他不良反應(yīng)。

表2 治療前后心率、血壓比較( ± s，n=48)

表2 治療前后心率、血壓比較( ± s，n=48)

組別 HR(次/min) SDP(mmHg) BDP(mmHg)觀察組 治療前111.0±10.6 143.5±18.5 95.6±8.0治療后 75.0±5.41) 107.3±6.71) 69.1±6.61)對(duì)照組 治療前 110.3±10.9 141.1±17.6 96.4±7.4治療后83.1±6.6 118.0±7.6 82.3±6.5

表3 兩組患者治療前后心功能及超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較( ± s，n=48)

表3 兩組患者治療前后心功能及超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較( ± s，n=48)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對(duì)照組比較:2)P＜0.05

組別 心功能分級(jí) LVEED(mm) LVESD(mm) LADD(mm) LVEF(%)觀察組 治療前 2.71±0.74 53.1±5.63 40.1±4.93 36.5±6.34 37.9±9.3治療后 2.67±0.611)2) 46.3±10.61)2) 36.5±8.231)2) 39.1±8.231)2) 45.3±10.61)2)對(duì)照組 治療前 2.82±0.63 52.9±3.04 39.8±4.35 35.8±5.71 36.1±8.3治療后 3.01±0.75 53.6±3.01 39.4±6.34 35.4±5.12 37.6±6.4

3 討論

風(fēng)濕性心臟瓣膜病，可累及二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中的一個(gè)或幾個(gè)瓣膜，一旦發(fā)生心衰后，傳統(tǒng)的洋地黃類藥物和利尿劑對(duì)阻止病情發(fā)展作用有限，如何緩解未換瓣的風(fēng)心病患者的病情，是風(fēng)心病治療中亟待解決的問題〔2〕。

隨著對(duì)心衰病理生理和致病機(jī)制的深入探索，神經(jīng)內(nèi)分泌激活在心衰病理生理機(jī)制中的研究取得重要進(jìn)展，使心衰的治療方針和對(duì)策發(fā)生了根本變化，通過改變異?；虍a(chǎn)物的合成糾正心肌本身異常，目的是逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)〔3～5〕。目前比較明確的糾正心肌異常的藥物主要有血管緊張素受體拮抗劑、內(nèi)皮素拮抗劑和血管肽抑制劑、神經(jīng)阻滯劑、β-受體阻滯劑和醛固酮系統(tǒng)阻滯劑。依那普利是一種特異性且不含巰基的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，口服后在體內(nèi)水解成依那普利拉，心力衰竭時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈與靜脈，降低周圍血管阻力或后負(fù)荷，減低肺毛細(xì)血管嵌壓或前負(fù)荷，也降低肺血管阻力，從而改善心排血量，使運(yùn)動(dòng)耐量時(shí)間延長(zhǎng)，逆轉(zhuǎn)左室心肌重構(gòu)〔6〕。比索洛爾是一種高選擇性的β1受體拮抗劑，無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定活性，對(duì)支氣管和血管平滑肌β1受體有高親和力，對(duì)β2受體僅有很低的親和力。因此，比索洛爾通常不會(huì)影響呼吸道阻力和β2受體調(diào)節(jié)的代謝效應(yīng)。比索洛爾可以改善心衰患者心室重構(gòu)，從而改善心功能〔7，8〕。

本研究結(jié)果說明依那普利、比索洛爾、螺內(nèi)酯聯(lián)合治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病慢性心力衰竭可以從不同途徑改善心臟重構(gòu)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，防止心臟功能惡化;同時(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用還可以改善心肌缺血癥狀，降低患者的猝死率，臨床效果顯著。

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