趙 蕾 覃壽明 黃心元 劉學(xué)員 (解放軍8醫(yī)院老年病科，廣西 桂林 54002)

一直以來(lái)肺炎被分為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)或社區(qū)獲得性肺炎(CAP)，而這種分類也常常用于指導(dǎo)臨床診斷和治療〔1～3〕。但是在臨床實(shí)際中，很多因肺炎住院的患者按照CAP治療原則給予干預(yù)，臨床結(jié)局卻非常不理想。近年來(lái)國(guó)外提出的一個(gè)肺炎新類型——HCAP〔4〕解釋了這個(gè)問(wèn)題，他在老年患者中多發(fā)且病死率高〔5，6〕，已經(jīng)逐漸引起廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注。本研究旨在探討老年HCAP的臨床特點(diǎn)，以期對(duì)這類新的肺炎類型提高認(rèn)知，從而改善老年肺炎的預(yù)后、提高治療滿意度。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 自2009年1月至2010年11月以肺炎為主要疾病入住我院老年科的患者共146例，其中包括直接入住ICU患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：CAP：符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，HCAP：符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)至少具備以下條件之一〔4，5〕：①過(guò)去90 d內(nèi)曾有住院史，住院時(shí)間≥2 d，②長(zhǎng)期接受家庭護(hù)理或靜脈輸液治療，③1個(gè)月內(nèi)曾接受化療藥物或免疫抑制劑治療或傷口護(hù)理，④過(guò)去的30 d內(nèi)接受靜脈抗生素治療，⑤過(guò)去30 d內(nèi)在門診就診、輸液史治療，或血液透析治療史。

1.2 研究方法 回顧性調(diào)查所有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年肺炎患者，年齡均≥65歲，重點(diǎn)采集發(fā)病情況、病原菌及耐藥性、抗菌素選擇、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，并設(shè)CAP和HCAP對(duì)照組，見(jiàn)表1。

1.3 病原學(xué)標(biāo)本采集 包括經(jīng)清潔口腔后深部咯出或無(wú)菌吸痰管吸取的下呼吸道合格痰液，均采用入院2 d內(nèi)樣本結(jié)果，同時(shí)包括血液培養(yǎng)和胸腔積液無(wú)菌培養(yǎng)，痰涂片中白細(xì)胞＞25個(gè)/HP且上皮細(xì)胞＜10個(gè)/HP認(rèn)為是合格標(biāo)本。凡連續(xù)兩次及兩次以上培養(yǎng)出同種細(xì)菌方可確定為病原菌，否則考慮為污染，予以剔除。

1.4 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及鑒定、耐藥菌判斷 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行〔8〕，藥物敏感試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，按照美國(guó)2001年NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

表1 基本臨床特點(diǎn)〔n(%)〕

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 見(jiàn)表2。HCAP患者痰檢陽(yáng)性率、MRSA、GNR、銅綠假單胞菌、MDR和混合感染菌檢出率均高于CAP(P＜0.05)。

2.2 抗生素的選擇 HCAP二種或二種以上抗菌藥物聯(lián)用74例(92.5%)顯著高于CAP(50例75%，P＜0.05)，其中碳青霉烯類及萬(wàn)古霉素聯(lián)用率高于CAP(P＜0.05);HCAP患者接受不恰當(dāng)?shù)某跏伎股毓?8例(47.5%)顯著高于CAP〔16例(24.5%)，P＜0.05〕。HCAP痰檢陽(yáng)性的56例中，起始抗生素未能覆蓋病原菌40例(71.4%)，多為MDR菌或合并真菌感染，CAP痰檢陽(yáng)性的19例中，抗生素未能完全覆蓋病原菌7例(36.8%)，HCAP起始抗生素未覆蓋率高于CAP(P＜0.05)。

2.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 HCAP患者平均住院天數(shù)(29.5±5.9)d，CAP平均住院天數(shù)(16.4±2.6)d，兩者比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);HCAP患者死亡12例(病死率15.0%)明顯高于CAP〔1例(1.5%)，P＜0.05〕，同時(shí)我們還分析了不同病原菌肺炎的病死率，銅綠假單胞菌(P.aeruginosa)肺炎、MRSA肺炎和MDR肺炎病死率均較高。

表2 病原菌分布情況例數(shù)及百分比〔n(%)〕

3 討論

國(guó)外諸多研究均明確指出〔6，10，11〕HCAP 是一類不同于 CAP的特殊肺炎，在臨床工作中應(yīng)給予足夠的重視?？墒牵壳皣?guó)內(nèi)許多臨床醫(yī)師在實(shí)際診療中并沒(méi)有區(qū)別對(duì)待CAP或是HCAP，這常常導(dǎo)致患者接受不恰當(dāng)?shù)某跏伎股?，而這已被證實(shí)將直接增加死亡率〔10，11〕。

本研究表明，老年HCAP的發(fā)病率高于CAP，且發(fā)病年齡、住院時(shí)間及病死率均高于CAP，入住ICU和發(fā)生敗血癥的概率及多肺葉或肺段感染率亦高于CAP，其最主要危險(xiǎn)因素是90 d內(nèi)的住院史，其次為長(zhǎng)期接受家庭護(hù)理和近期門診就診，這與Micek等〔9〕的報(bào)道相同。HCAP患者痰標(biāo)本的陽(yáng)性率比CAP高，其主要的病原菌為MRSA和GNR，而GNR中以綠膿桿菌為主，同時(shí)HCAP患者混合病菌、MDR的感染率高于CAP，而這也被 Mario等〔10〕所證實(shí)。Kollef等〔11〕和他的同事在其研究中指出HCAP中MRSA是主要致病菌(46.7%)，其次為銅綠假單胞菌(25.3%)和克雷伯菌屬(7.6%)，而這些都是常見(jiàn)的院內(nèi)感染致病菌。Shorr等〔12〕人從大規(guī)模的回顧性調(diào)查中得出，近期住院史、長(zhǎng)期居住在護(hù)理機(jī)構(gòu)、慢性血液透析和ICU居住史是MDR肺炎的危險(xiǎn)因素，而HCAP患者恰恰至少具備其中條件之一，這也可以解釋為何HCAP病原學(xué)中MDR檢出率明顯高于CAP。綜上，我們可以解釋為何老年HCAP患者按照CAP的治療原則選用抗生素結(jié)果不佳的原因。面對(duì)HCAP，在選擇初始抗菌藥物治療時(shí)需考慮到院內(nèi)感染的耐藥菌群。

本組研究中，老年HCAP患者初始抗生素多藥物聯(lián)用率明顯高于CAP，其中碳青霉烯類及萬(wàn)古霉素的聯(lián)用率菌高于CAP，HCAP接受不恰當(dāng)?shù)某跏伎股馗怕拭黠@高于CAP，其中起始抗菌藥物無(wú)效不能覆蓋的多為MDR菌、耐藥球菌或合并真菌感染，這個(gè)結(jié)果也被Mieck等〔9〕回顧性調(diào)查研究所證實(shí)。Kollef等〔13〕人在其多中心研究中明確建議HCAP患者起始抗生素選擇須覆蓋MRSA和泛耐藥的革蘭氏陰性桿菌，如利奈唑胺和綠膿桿菌敏感的β類酰胺抗生素。國(guó)外研究〔12，13〕中特別強(qiáng)調(diào)了早期選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬锖妥銐虺浞值乃幬飫┝繉?duì)于改善HCAP患者的預(yù)后有顯著意義，并建議住院的HCAP可以參照HAP的抗生素使用原則，同時(shí)建立了HCAP的臨床路徑和抗菌藥物選擇方案〔4〕。而且指出，HCAP患者的除了選擇正確的初始抗菌藥物治療外，在治療上還需給予多系統(tǒng)多器官功能的保護(hù)與綜合診治。

1 Committee of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America.Guideline for the management of adults with Community-acquired pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2001;163：1730-54.

2 ElSolh AA，Akinnusi ME，Alfarah Z，et al.Effect of antibiotic guidelines on outcomes of hospitalized patients with nursing home-acquired pneumonia〔J〕.J Am Geriatr Soc，2009;57(6)：1532-45.

3 Fagon JY，Chastre J.Antimicrobial treatment of hospital-acquired pneumonia〔J〕.Clin Chest Med，2005;26(1)：97-104.

4 Committee of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired pneumonia，ventilator-associated pneumonia，and healthcare-associated pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2005;171：388-416.

5 陳玉玲，邵華軍，張文輝，等.衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎的臨床分析〔J〕.中國(guó)感染與化療雜志，2009;9(4)：256-9.

6 Hiramatsu K，Niederman MS，Mineola NY，et al.Health-care-associated pneumonia：a new therapeutic paradigm〔J〕.Chest，2005;128(6)：3784-7.

7 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(10)：651-5.

8 葉應(yīng)嫵，王毓三.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程〔M〕.南京：東南大學(xué)出版社，1997：500-61.

9 Micek ST，Kollef KE，Reichley RM，et al.Health-care-associated pneumonia and community-acquired pneumonia：a single-center experience〔J〕.Antimicrob Agents Chemother，2007;51(10)：3568-73.

10 Mario Venditti，Marco Falcone，Salvatore Corrao，et al.Outcomes of patients hospitalized with community-acquired，health care-associated，and hospital-acquired pneumonia〔J〕.Ann Intern Med，2009;150(1)：19-26.

11 Kollef MH，Shorr A，Tabak YP，et al.Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia：results from a large US database of culture-positive pneumonia〔J〕.Chest，2005;128(6)：3854-62.

12 Shorr AF，Zilberberg MD，Micek ST，et al.Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia〔J〕.Arch Intern Med，2008;168(20)：2205-10.

13 Kollef MH，Morrow LE，Baughman RP，et al.Health care-associated pneumonia(HCAP)：a critical appraisal to improve identification，management，and outcomes-proceedings of the HCAP〔J〕.Clin Infect Dis，2008;46(4)：S296-334.