周 雋 于 寵 王 瑋 田 青

（云南省昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650034）

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，可導(dǎo)致重要器官尤其是心腦腎的功能和結(jié)構(gòu)改變，從而引起心腦血管事件。高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化形成的一個(gè)重要因素。

動(dòng)脈血壓在清晨4：00～6：00點(diǎn)開(kāi)始上升，8：00～10：00點(diǎn)左右出現(xiàn)高峰，然后逐漸平穩(wěn)，16：00～18：00點(diǎn)再次出現(xiàn)高峰，然后緩慢下降凌晨0：00～2：00點(diǎn)達(dá)低谷并維持到4：00～6：00點(diǎn)，全天出現(xiàn)雙峰一谷的長(zhǎng)柄勺型曲線(xiàn)[1,2]。血壓晝夜節(jié)律改變可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成[3]。有研究證明，持續(xù)的血壓波動(dòng)與頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚密切相關(guān)[4]。故頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)可以作為觀察全身性動(dòng)脈粥樣硬化病變的一個(gè)窗口[5]。本研究旨在探討高血壓病患者血壓晝夜節(jié)律對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及粥樣硬化斑塊形成的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2007年6月至2008年6月高血壓住院患者146例。診斷符合1999年WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外繼發(fā)性高血壓、中度貧血、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病及其他影響血壓的疾病。男99例，女173例，年齡30～85歲。病史≥5年。

1.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法

采用Mobil無(wú)創(chuàng)性全自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)儀，袖帶捆綁在左上臂標(biāo)準(zhǔn)位置，白天（8：00～0：00）半小時(shí)記錄一次血壓，夜間（0：00～8：00）1h記錄一次，監(jiān)測(cè)前24h停用血管活性藥物。動(dòng)態(tài)血壓的正常值推薦以下國(guó)內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)：24h平均值＜130/80mmHg，白晝平均值＜135/85mmHg，夜間平均值＜125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%～15%。

1.3 觀察指標(biāo)

①血壓峰值、均值、谷值；②血壓的晝夜節(jié)律變化判定標(biāo)準(zhǔn)為夜間平均壓下降＞10%者為勺型，夜間平均壓下降≤10%者為非勺型。

1.4 頸動(dòng)脈血管超聲檢查在安靜、室溫恒定的檢查室內(nèi)，由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師對(duì)所有的受試者進(jìn)行檢查，檢查前讓患者至少休息5min。采用美國(guó)GE VIVID7超聲診斷儀，探頭頻率10.0MHz，患者取仰臥位，雙肩墊枕，頭部盡量后伸，在患者頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈分叉下1.0～1.5cm處檢查內(nèi)中膜厚度及斑塊情況。檢測(cè)內(nèi)容包括：動(dòng)脈內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度，血流速度及頻譜多譜勒特征，粥樣斑塊的部位，形態(tài)、大小和回聲特點(diǎn)，估計(jì)管腔狹窄程度。探頭置頸部作縱、橫掃查，檢查時(shí)注意雙側(cè)對(duì)比，并注意切勿加壓，以免產(chǎn)生人為狹窄。檢查過(guò)程中注意適當(dāng)調(diào)節(jié)儀器的增益，圖像亮度及對(duì)比度，以獲取最佳圖像，應(yīng)用圖像放大裝置以有利于血管內(nèi)膜的辨認(rèn)和提高測(cè)值的準(zhǔn)確性。將動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚≥0.8mm視為內(nèi)膜增厚，內(nèi)中膜增厚≥1.2mm視為粥樣斑塊形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將兩組數(shù)據(jù)分為內(nèi)膜增厚（包括斑塊形成）組和內(nèi)膜正常組，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 內(nèi)膜增厚與內(nèi)膜正常的比較

本研究中146例高血壓患者經(jīng)頸動(dòng)脈超聲檢查，非勺形組的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚及粥樣斑塊形成明顯高于勺形組。

3 討 論

原發(fā)性高血壓引起血管的損傷反應(yīng)，血壓升高導(dǎo)致動(dòng)脈血管平滑肌張力升高，血管平滑肌細(xì)胞肥大增生，血管組織膠原含量增加，血管基底膜增厚，內(nèi)膜及中層出現(xiàn)玻璃樣硬化，大動(dòng)脈的彈性進(jìn)行性損傷，動(dòng)脈僵硬度增加。非杓型血壓將導(dǎo)致：①夜間血壓持續(xù)升高，使心血管系統(tǒng)更長(zhǎng)時(shí)間處于高水平血壓負(fù)荷狀態(tài)；②交感-副交感的神經(jīng)調(diào)節(jié)能力的減弱，交感神經(jīng)長(zhǎng)期處于興奮狀態(tài)，從而激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓持續(xù)升高，從而引起血管平滑肌痙攣，血管順應(yīng)性下降、血管阻力增加，壓力因素還可引起血管退行性變內(nèi)膜受損，脂質(zhì)易于沉積，易于形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[6]。研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死、冠心病均有關(guān)系[7,8]。

此外，血壓節(jié)律紊亂的患者還存在內(nèi)分泌紊亂，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，細(xì)胞外基質(zhì)及膠原的增加，使動(dòng)脈順應(yīng)性下降，并出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為血流峰值流速明顯下降。提示血壓晝夜節(jié)律改變可導(dǎo)致患者持續(xù)處于高水平血壓負(fù)荷狀態(tài)，動(dòng)脈順應(yīng)性下降、動(dòng)脈擴(kuò)張性下降及血管阻力升高，流速減低，使剪切應(yīng)力減低，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)和功能的損害[9]。

持續(xù)的動(dòng)脈血壓高水平不僅會(huì)引起相應(yīng)的癥狀和體征，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致靶器官的損害和心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能的重構(gòu)?？刂聘哐獕翰』颊哐獕核皆诶硐敕秶?，已經(jīng)被廣泛接受和重視。在藥物治療高血壓的過(guò)程中除了要使血壓水平達(dá)標(biāo)外，還要考慮如何恢復(fù)或維護(hù)動(dòng)脈血壓正常的晝夜節(jié)律和變異性，才能達(dá)到最佳的治療效果。

高血壓患者的藥物治療，除了注重降壓藥物的降壓效果外，也應(yīng)通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)觀察藥物對(duì)血壓節(jié)律的影響[10]，控制夜間血壓及清晨血壓的快速上升，對(duì)保護(hù)靶器官免受損傷具有重要的臨床意義。

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