李道海 林錦潮 梁子敬 李 平 曾量波

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510120）

隨著心肺復(fù)蘇（CPR）技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，心臟停搏（cardiac arrest）患者自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）率不斷提高，但患者的最終預(yù)后仍不理想,不少患者出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能障礙或死亡。近年研究[1,2]表明，臨床亞低溫（32～34℃）治療可改善院外心臟停搏ROSC后昏迷患者的預(yù)后。國內(nèi)有研究[3]顯示，亞低溫治療在國內(nèi)研究和應(yīng)用仍不普及，未引起臨床醫(yī)師足夠的重視。2006年1月到2010年12月，我院對發(fā)生于急診科的院內(nèi)心臟停搏患者進(jìn)行了亞低溫治療的研究，以探討亞低溫治療對院內(nèi)心臟停搏患者的作用。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

選擇2006年1月到2010年12月發(fā)生于我院急診科的院內(nèi)心臟停搏患者51例，男32例，女19例，年齡43～75歲，平均（62±8.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者初始心電監(jiān)護(hù)或心電圖顯示為室顫或無脈室性心動(dòng)過速，經(jīng)心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)并持續(xù)昏迷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重外傷者；中重度腦卒中；患者全身狀態(tài)衰竭；嚴(yán)重心肝腎功能不全；晚期腫瘤患者。

1.2 分組

經(jīng)CPR恢復(fù)自主循環(huán)后，患者隨機(jī)（抽簽法）接受常溫治療或亞低溫治療。所有患者根據(jù)不同治療方法分成2組，一組為常溫治療組，共25例，按照下述復(fù)蘇方法接受常規(guī)心肺復(fù)蘇治療；另一組為亞低溫治療組，共26例，在常規(guī)心肺復(fù)蘇治療基礎(chǔ)上加用亞低溫治療。兩組患者間年齡、性別、病因、從開始復(fù)蘇到獲得ROSC的時(shí)間、復(fù)蘇后當(dāng)天GCS評分、基本用藥等各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 復(fù)蘇方法

兩組患者都按照《2005AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》[4]要求，給予標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓、除顫、氣管插管和呼吸機(jī)通氣，并給予復(fù)蘇藥物、鎮(zhèn)靜抗驚厥、降顱壓、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡以及預(yù)防感染等。亞低溫組另加用亞低溫治療。

1.4 亞低溫治療

亞低溫組患者在獲得ROSC后，立即給予輸注4℃冰凍生理鹽水1000mL，同時(shí)采用電腦降溫毯（北京恒邦公司生產(chǎn)，P&C-A型）進(jìn)行全身降溫，降溫速度0.5～1.0℃/h，使中心體溫（肛溫）降到32～34℃，并維持24h。然后停止亞低溫治療，以0.5℃/h速度逐漸恢復(fù)體溫至37～37.5℃。

1.5 觀察指標(biāo)和方法

①復(fù)蘇早期用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進(jìn)行評分:全部患者在復(fù)蘇后第1（當(dāng)天）、3、7天分別進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分，總共15分。死亡病例以最小分值計(jì)算。②隨訪患者6個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)對患者大腦神經(jīng)功能分級（cerebral performance category，CPC）進(jìn)行評級：CPC1表示恢復(fù)良好，患者恢復(fù)正常生活，可有輕度功能缺損；CPC2表示中度殘疾，患者生活自理，恢復(fù)部分工作能力；CPC3表示重度殘疾，患者清醒，但需他人幫助照顧生活；CPC4表示植物生存，患者對外界環(huán)境無有意義的反應(yīng)；CPC5表示患者死亡。CPC評級為1或2級時(shí)代表神經(jīng)功能良好，CPC評分3級以上代表神經(jīng)功能預(yù)后不良。比較兩組患者神經(jīng)功能良好率和病死率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)間比較；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者復(fù)蘇后早期GCS評分

表1 兩組患者GCS評分比較（±s）

表1 兩組患者GCS評分比較（±s）

與同組患者復(fù)蘇后1d比較，*P＜0.01；與常溫治療組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 復(fù)蘇后1d 復(fù)蘇后3d 復(fù)蘇后7d常溫治療組 25 6.7±1.3 8.5±1.4 9.7±1.9*亞低溫組 26 6.9±1.5 9.4±1.7 12.1±1.6*#

如表1所示，復(fù)蘇后當(dāng)天（1d），兩組GCS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)蘇后7天，兩組的GCS評分均較復(fù)蘇當(dāng)天明顯升高（P＜0.05），但亞低溫組比常溫組明顯更高，說明亞低溫治療較常規(guī)治療更能改善患者心肺復(fù)蘇后早期的神經(jīng)功能。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能良好率和病死率比較

表2 兩組患者6個(gè)月時(shí)療效分布 （例）

表3 兩組患者6個(gè)月時(shí)神經(jīng)學(xué)預(yù)后和病死率比較 例/總例數(shù)（%）

如表2和表3所示，復(fù)蘇后6個(gè)月時(shí)，亞低溫治療組神經(jīng)功能良好（CPC1或CPC2）率為53.8%，高于常溫治療組的為24.0%（P＜0.05）；亞低溫治療組病死率為34.6%，明顯低于常溫治療組病死率64.0%。

3 討 論

心臟停搏患者經(jīng)過有效心肺復(fù)蘇后即使恢復(fù)了自主循環(huán)（ROSC），但仍有不少患者最終死亡或遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫（32～34℃）治療對心肺復(fù)蘇后患者具有多重保護(hù)作用，亞低溫可降低腦的代謝率、抑制腦組織細(xì)胞凋亡、減輕腦水腫、抑制心臟停搏后腦內(nèi)內(nèi)源性損害因子的釋放以及減輕再灌注后炎癥反應(yīng)，從而起到保護(hù)腦和神經(jīng)功能的作用[5]。多項(xiàng)研究[1-3]也已證明了亞低溫治療在臨床應(yīng)用中的安全性和可行性。

在國內(nèi)，由于院前急救體系仍欠缺完善和合理，掌握急救知識的旁觀者普及率很低等原因，院前心臟停搏自主循環(huán)恢復(fù)率仍極低，很難像歐美發(fā)達(dá)國家對院前心臟停搏患者進(jìn)行大規(guī)模研究。本研究主要納入發(fā)生在我院急診科的院內(nèi)心臟停搏患者，研究顯示，對院內(nèi)心臟停搏經(jīng)CPR后自主循環(huán)恢復(fù)的昏迷患者，應(yīng)用亞低溫治療使患者體溫維持在32～34℃并持續(xù)24小時(shí)，可保護(hù)患者神經(jīng)功能，改善患者的神經(jīng)學(xué)預(yù)后，并降低患者的病死率。

歐洲的心臟停搏后亞低溫（HACA）研究[1]顯示，對院外心臟停搏經(jīng)CPR后自主循環(huán)恢復(fù)的昏迷患者，進(jìn)行亞低溫治療使患者體溫降至32～34℃并持續(xù)24h，出院后6個(gè)月時(shí)，亞低溫組患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好率達(dá)55%，明顯高于常溫組的39%（P＜0.05）；亞低溫組病死率為41%，低于常溫組的55%（P＜0.05）。澳大利亞Bernard等[2]研究顯示，對院外心臟停搏自主循環(huán)恢復(fù)的昏迷患者，用冰袋降溫至33℃并維持12h，43例患者中22例（49%）獲得良好預(yù)后，明顯優(yōu)于常溫組的26%（P=0.046）。2009年西班牙Castrejon S等研究[6]顯示，對院外心臟停搏患者，應(yīng)用亞低溫治療后，出院時(shí)和6個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能良好率分別為43.9%和46.3%，優(yōu)于常溫組的17.9%和21.4%（P＜0.05）。這些研究都表明，亞低溫治療可改善院外心臟停搏患者的神經(jīng)功能和預(yù)后，降低病死率。

理論上，院內(nèi)心臟停搏患者經(jīng)過相同時(shí)間的復(fù)蘇獲得ROSC后，患者將經(jīng)歷與院外心臟停搏患者類似的病理生理過程，也可能導(dǎo)致不良的預(yù)后。國內(nèi)王煜[7]對院內(nèi)心搏驟停心肺復(fù)蘇后患者實(shí)施亞低溫治療的研究顯示，亞低溫治療組患者臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療組，兩組治愈率分別為60%和40%，與本研究結(jié)果相似。綜上所述，與院外心臟停搏患者類似，亞低溫治療也有助于改善院內(nèi)心臟停搏患者的神經(jīng)功能，降低患者的病死率。作為急診、急救工作者，應(yīng)重視亞低溫治療在心臟停搏復(fù)蘇中的應(yīng)用，促進(jìn)亞低溫治療在我國的心臟停搏ROSC患者的廣泛開展。

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[2]Bernard SA,Gray TW,Buist MD,et a1.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia[J].N Engl J Med,2002,346(8):557-563.

[3]胡春林,魏紅艷,李玉杰,等.心跳驟停心肺復(fù)蘇后亞低溫治療的薈萃分析[J].中華生物工程醫(yī)學(xué)雜志,2009,15(2):135-140.

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[7]王煜.亞低溫治療對心搏驟停心肺復(fù)蘇患者預(yù)后的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(11):1209-1211.