黃巧紅

（江蘇省張家港市金港中心人民醫(yī)院 張家港215600）

隨著人們對生殖健康的尊重與追求，終止早期妊娠的方法不斷改進(jìn)，并且要求也越來越高，從傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)到術(shù)中各種鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用及藥物流產(chǎn)的出現(xiàn)，給廣大需要終止妊娠的早孕婦女帶來了多種選擇，無痛人流和藥物流產(chǎn)是目前選擇終止妊娠最多的方法。無痛人流需要麻醉機(jī)及搶救物品等復(fù)雜設(shè)備，還要麻醉師的配合，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用增加。而藥物流產(chǎn)自20世紀(jì)80年代開展以來，成為了一種安全高效、簡便易行的非手術(shù)終止早孕的有效方法，被廣大育齡婦女所接受[1]。目前，我國藥物流產(chǎn)最常采用的是米非司酮配伍米索前列醇的方法，以往米索前列醇用于藥物流產(chǎn)的給藥途徑多為口服和陰道置藥，口服給藥應(yīng)用簡便，但其效果差于陰道置藥，但陰道置藥有增加感染的可能。我院婦科自2010年1月～2012年1月，采用米索前列醇舌下含服加陰道置藥終止妊娠50例，并與口服給藥和陰道置藥進(jìn)行流產(chǎn)效果比較，取得了預(yù)期的臨床療效?，F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2012年1月自愿要求在本院婦科門診選擇藥物流產(chǎn)終止妊娠的病例150例，隨機(jī)分為三組：治療組（舌下含服加陰道置藥）、對照組A（口服）和對照組B（陰道置藥），每組50例，年齡16～40歲，平均年齡26歲，無內(nèi)外科合并癥，尿HCG陽性，所有病例都經(jīng)B超診斷宮內(nèi)妊娠，孕囊直徑＜3.0 cm，病例包括正常妊娠、疤痕子宮、哺乳期、宮頸發(fā)育不良、骨盆畸形、多次人工流產(chǎn)史、對手術(shù)有恐懼和顧慮心理者。無腎上腺及其他內(nèi)分泌疾病、妊娠期皮膚瘙癢史、血液病、血管栓塞病、心血管疾病、青光眼、哮喘、癲癇、結(jié)腸炎，無過敏體質(zhì)、帶器妊娠、宮外孕、妊娠劇吐及長期服用抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁、抗前列腺素藥等情況。流產(chǎn)前常規(guī)查白帶常規(guī)、血常規(guī)、血凝分析、肝腎功能，均正常后給予藥物流產(chǎn)[2]。

1.2 藥物來源 本研究采用米非司酮片（國藥準(zhǔn)字H20083780），劑量為 25 mg/片；米索前列醇片（國藥準(zhǔn)字H20073696），劑量為0.2 mg/片。

1.3 方法 所有服藥均為前后空腹2 h，用溫開水送服。治療組：第一天早上八點(diǎn)口服50 mg米非司酮片，晚上八點(diǎn)口服米非司酮片25 mg；第二天同第一天；第三天早上八點(diǎn)空腹到醫(yī)院門診，米索前列醇400 μg舌下含服加200 μg外陰消毒后戴無菌手套塞入陰道后穹隆，告知孕婦舌下含藥時(shí)間為15 min，期間盡量不吞咽，以保證充分的舌下黏膜吸收。對照組A：口服米非司酮同治療組，第三天早上八點(diǎn)空腹到醫(yī)院門診，米索前列醇600 μg頓服。對照組B：口服米非司酮同治療組，第三天早上八點(diǎn)到醫(yī)院門診，米索前列醇片600 μg外陰消毒后戴無菌手套塞入陰道后穹隆。觀察三組胚囊排出時(shí)間和完全流產(chǎn)情況及感染率。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察患者用藥后胚囊排出時(shí)間及完全流產(chǎn)情況，計(jì)算完全流產(chǎn)率。完全流產(chǎn)：服藥當(dāng)天見完整孕囊排出，14 d后B超見宮內(nèi)無異?；芈?，尿HCG陰性，或因流產(chǎn)后半月仍有出血行刮宮術(shù)，病理檢查未見絨毛或蛻膜組織。不全流產(chǎn)：服藥當(dāng)天見完整孕囊排出，14 d后B超見宮內(nèi)有殘留，尿HCG陰性或陽性，或因流產(chǎn)后半月仍有出血行刮宮術(shù)，病理檢查見絨毛組織或蛻膜組織。失敗：服藥當(dāng)天未見孕囊排出，B超證實(shí)宮內(nèi)孕囊仍在而行手術(shù)終止妊娠者。（2）于給藥前及給藥后分別監(jiān)測每組孕婦血壓、脈搏、體溫等基礎(chǔ)值；隨訪觀察記錄孕婦服用米索前列醇后出現(xiàn)腹痛的時(shí)間、陰道開始出血的時(shí)間及孕囊排出時(shí)間。（3）密切觀察孕婦是否有嘔吐、惡心、腹瀉、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生。（4）分別于藥物流產(chǎn)后20 d和40 d時(shí)進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容為陰道出血持續(xù)時(shí)間和轉(zhuǎn)經(jīng)情況，評定藥物流產(chǎn)效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示，兩組比較用成組t檢驗(yàn)，兩組率的比較用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均α=0.05。

2 結(jié)果

本研究三組用藥前臨床特征，包括年齡、體重、身高、孕產(chǎn)次、孕齡均無差異，具有可比性。三組在用藥前及用藥后l h的血壓、脈搏和體溫均無明顯差異（P＞0.05）。三組終止妊娠結(jié)局對比見表1。

表1 三組孕婦終止妊娠結(jié)局對比分析 (±S)

表1 三組孕婦終止妊娠結(jié)局對比分析 (±S)

注：與對照組 A比較，*P＜0.05；與對照組B比較，△P＜0.05。

腹痛時(shí)間 出血開始 孕囊排出 不良反應(yīng) 完全流組別 n (min) 時(shí)間(min) 時(shí)間(min) 發(fā)生率(%) 產(chǎn)率(%)治療組 50 21.9±9.6 38.5±12.4*△116.3±40.1*△ 18*△ 98*△對照組A 50 22.3±10.5 55.4±16.3 158.3±60.4 22 78對照組B 50 22.9±8.9 51.6±14.3 140.1±43.2 20 86

3 討論

米索前列醇是前列腺素的衍生物，具有興奮子宮平滑肌、增強(qiáng)子宮張力、抑制子宮膠原物質(zhì)的合成、軟化松弛宮頸的作用，在婦產(chǎn)科用途很廣，在產(chǎn)后出血、子宮收縮乏力、功能性子宮出血、藥物流產(chǎn)等方面廣泛應(yīng)用。米索前列醇口服副作用大，易引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、眩暈、乏力、手足瘙癢、過敏性休克等[3-4]。本研究采用舌下含服聯(lián)合陰道給藥的方法，降低了副作用的發(fā)生率，短時(shí)間內(nèi)提高了血藥濃度，縮短流產(chǎn)時(shí)間和提高完全流產(chǎn)率，特別對有妊娠反應(yīng)或服用米非司酮后副反應(yīng)明顯的患者，尤為適用。本研究對照組A中有3例因副反應(yīng)嚴(yán)重服藥不久出現(xiàn)嘔吐，米索前列醇未達(dá)到效果而行刮宮術(shù)。

以往在人工流產(chǎn)術(shù)中，機(jī)械擴(kuò)張宮頸可造成子宮宮體組織的損傷，造成宮頸裂傷、人工流產(chǎn)綜合征等并發(fā)癥。近年來藥物流產(chǎn)已廣泛用于臨床終止妊娠，改變了以往人工流產(chǎn)給育齡婦女帶來的痛苦，但完全流產(chǎn)率不夠理想。因此，進(jìn)一步提高完全流產(chǎn)率，探討合理的用藥途徑，減輕藥物的不良反應(yīng)，對臨床終止妊娠有著重要的價(jià)值[5]。近年來，米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠效果顯著，從而減少了鉗刮術(shù)帶來的手術(shù)合并癥等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，舌下含服聯(lián)合米索前列醇陰道后穹隆置藥用于藥物流產(chǎn)的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)的口服和陰道放藥方式。有研究表明，在不良反應(yīng)發(fā)生上，口服水溶液縮宮反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間與口服片劑及直腸、陰道給藥相比，顯著縮短，但寒戰(zhàn)和發(fā)熱也較多見[6]，推斷為增加的不良反應(yīng)是由MPA的高血藥濃度所致。因此，舌下給藥時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者不良反應(yīng)的監(jiān)測。本研究中，舌下組嘔吐和腹瀉的發(fā)生率均低于口服組，可能由于舌下含服時(shí)，絕大部分藥物直接入血而進(jìn)入胃腸道的藥量較少，對胃腸道平滑肌的直接刺激也較?。淮送?，口服法以水送藥，易誘發(fā)或加重嘔吐。舌下組寒戰(zhàn)和手癢的發(fā)生率高于口服組，可能與其較高的血藥濃度有關(guān)，但寒戰(zhàn)和手癢均為一過性反應(yīng)，未經(jīng)特殊處理而自行消失。我們發(fā)現(xiàn)舌下含服米索前列醇不會引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，并且對于孕婦的胃腸刺激更小。

在服用藥物治療期間，需要注意的是，孕婦口服米索前列醇藥物前后2 h應(yīng)禁食水，并且要用涼開水送服。口服藥物后有惡心、嘔吐、乏力、輕度眩暈、下腹疼痛、肛門墜脹、子宮出血等不良反應(yīng)，個(gè)別孕婦可發(fā)生腹瀉、腹脹等，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對上述藥物不良反應(yīng)，向孕婦作不同交代[7]。對精神比較緊張的孕婦，要耐心講解，以免引起心理異常。服藥后如出現(xiàn)惡心、嘔吐應(yīng)囑其深呼吸、分散注意力，盡量避免嘔吐以免影響藥物效果。口服米索前列醇后，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，觀察有無見紅、破水。陰道后穹隆放置米索前列醇后囑其臥床1 h，并密切觀察血壓的變化。

綜上所述，米索前列醇舌下含服聯(lián)合陰道后穹隆置藥與單純口服給藥或陰道給藥相比，流產(chǎn)效果更好，完全流產(chǎn)率顯著提高，給育齡婦女帶來的痛苦小，值得臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.89-91

[2]董冬梅,林楚容,吳健慧,等.微型吸宮加宮頸表面麻醉用于早孕無痛人工流產(chǎn)的臨床研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(7):409-411

[3]呂曉艷,馬俊英,董穎.米索前列醇用于人工流產(chǎn)前臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2008,10(21):87

[4]郎巧兒.米索前列醇在人流術(shù)前的應(yīng)用[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2008,8(6):58

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[7]劉燕,楊毓琴,王秀梅,等.米索前列醇3種給藥途徑用于人工流產(chǎn)術(shù)前擴(kuò)宮效果的觀察[J].中國計(jì)劃生育雜志,2007,16(9):553