曠紅藝 陳會

（1湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院 荊州434000；2湖北省荊州市第二人民醫(yī)院 荊州434000）

妊娠晚期羊水量少于300 mL者稱羊水過少，近年報告發(fā)病率為0.4%～4%，羊水過少對母兒均有危害，對晚期羊水過少應進行適當干預，以降低剖宮產(chǎn)率及新生兒發(fā)病率。我院自2004年1月～2008年12月，對晚期妊娠羊水過少的孕婦進行了多種方法的治療，取得了一定的療效?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2004年1月～2008年12月妊娠28～34周孕婦82例，三維超聲檢查排除胎兒畸形、提示羊水指數(shù)＜8 cm者，無內(nèi)科合并癥及妊娠高血壓病。根據(jù)胎盤位置、病人意愿分成三組。A組：胎盤位于子宮后壁或一側(cè)，能在B超引導下避開胎盤進行羊膜腔穿刺，并知情同意此治療方法者，行羊膜腔穿刺灌注治療，共27例。B組：不愿行羊膜腔穿刺或胎盤在前壁不宜行羊膜腔穿刺灌注治療者，共35例，行靜脈輸注復方丹參注射液。C組：同A組選擇病例，治療方法先靜脈用復方丹參注射液，分娩前1～3 d行羊膜腔穿刺灌注治療1次，共20例。

1.2 治療方法 自28周開始，根據(jù)B超監(jiān)測羊水指數(shù)＜8 cm，收住院知情選擇治療方法。A組：穿刺術(shù)前1 d和術(shù)后3 d輔助給予硫酸舒喘靈4.8 mg，1 d 3次、口服，術(shù)前備羊膜腔穿刺包、靜脈輸液器、靜脈留置針、37度的林格氏液1 000 mL，在B超引導下行羊膜腔穿刺，成功后固定好留置針，接林格氏液用5～10 mL/min的速度灌注羊膜腔，同時B超監(jiān)測羊水指數(shù)，羊水指數(shù)達10～12 cm停止灌注，拔穿刺針，術(shù)后臥床休息24 h，自測胎動，3 d后B超測羊水指數(shù)，以后定期監(jiān)測胎心情況及羊水指數(shù)，必要時再灌注。27例共穿刺46次，10例1次、15例2次、2例3次，均穿刺成功。B組：靜脈輸注5%葡萄糖500 mL+復方丹參注射液20 mL、5%葡萄糖500 mL+能量合劑、5%葡萄糖鹽水500 mL+維生素C 2 g，同時每日飲水1 500 mL以上，連用7 d為1個療程。停藥3 d后測羊水指數(shù)，以后定期監(jiān)測胎心情況及效果，不理想者或羊水指數(shù)＜7 cm，治療后2周再用1個療程。10例用1個療程，14例用2個療程、11例用3個療程。C組：用B組方案治療1～2個療程后，于分娩前1～3 d用A組方法羊膜腔穿刺灌注1次。

1.3 觀察指標 妊娠周數(shù)、治療前后羊水指數(shù)、分娩方式、分娩時羊水情況、有無羊膜感染、新生兒阿氏評分、新生兒體重、產(chǎn)后出血量、新生兒患病情況、產(chǎn)褥病率、宮內(nèi)感染。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，χ2或t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 羊水指數(shù)監(jiān)測 治療前及灌注后3 d、7 d羊水指數(shù)變化情況見表1。兩種方法治療羊水過少均有效，在短期內(nèi)羊膜腔灌注治療優(yōu)于丹參注射治療，治療1周后兩組羊水指數(shù)比較無差異。

表1 兩種治療方法治療前后羊水指數(shù)變化情況 (±S)

表1 兩種治療方法治療前后羊水指數(shù)變化情況 (±S)

組別 n治療前羊水指數(shù) 治療后3 d羊水指數(shù) 治療后7 d羊水指數(shù)羊膜腔灌注組27 5.52±1.34 9.26±2.78 8.42±1.25丹參治療組 55 5.43±1.64 7.81±2.38 8.37±2.04 t 值 0.46(P ＞0.05) 2.16(P ＜0.05）

2.2 妊娠結(jié)局比較 三組羊水過少在治療前孕周、羊水指數(shù)、母體并發(fā)癥比較無差異，分娩時的羊水量、出血量、新生兒病率、宮內(nèi)感染無差異；胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒體重、分娩方式有差異。見表2。82例羊水過少病人經(jīng)治療后共剖宮43例，剖宮產(chǎn)率52.44%，新生兒窒息18例，發(fā)生率21.95%，胎兒宮內(nèi)生長受限15例，發(fā)生率18.29%，新生兒畸形3例。其中治療前羊水指數(shù)＜5 cm者12例，治療后仍出現(xiàn)了胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息，新生兒死亡3例。

表2 三組妊娠結(jié)局比較 (±S) 例(%)

表2 三組妊娠結(jié)局比較 (±S) 例(%)

組別 n 胎兒宮內(nèi)窘迫 剖宮產(chǎn) 新生兒窒息 新生兒體重(g)A 27 11(40.7) 10(37.0) 5(18.5) 2476±672 B 35 17(48.6) 25(71.4) 10(28.6) 3140±812 C 20 5(25.0) 8(40.0) 3(15.0) 3054±710

3 討論

3.1 羊水過少的原因及治療 直接原因不明，與母體-胎兒-胎盤系統(tǒng)血液循環(huán)障礙有相關(guān)性[1]，本組病例排除胎兒畸形、過期妊娠、妊娠合并內(nèi)科疾病、妊娠高血壓病引起的胎盤功能異常。胎盤功能減退、羊膜病變、母體血液黏稠也是羊水過少的原因。羊水過少出現(xiàn)越早，圍產(chǎn)兒預后越差，對妊娠28～34周的羊水過少患者，必須給予有效治療，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。否則羊水過少會導致胎兒、臍帶、胎盤受壓，胎兒不能正常伸展，時間過長會引起胎兒畸形；臍帶受壓供血供氧不足，胎兒儲備能力下降，生長受限，對外界刺激敏感，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，臨產(chǎn)時胎兒缺氧加重，剖宮產(chǎn)率上升，如陰道分娩新生兒窒息等病率上升。本文82例治療后剖宮產(chǎn)率52.44%，新生兒窒息發(fā)生率21.95%，胎兒宮內(nèi)生長受限發(fā)生率18.29%。

3.2 B超引導下羊膜腔穿刺灌注林格氏液的治療意義 82例中47例羊水過少經(jīng)羊膜腔穿刺灌注治療66次，沒有發(fā)生胎盤早剝、宮內(nèi)感染。B超具有方便、價格合理、無損傷的優(yōu)點，評價羊水過少準確性高，在B超引導下羊膜腔穿刺操作，損傷胎兒及胎盤可能性小，硅膠導管針置羊膜腔對胎兒無損傷危害，患者能夠接受。林格氏液為0.85%的NaCl及部分的K、Ca離子，比生理鹽水更接近羊水，對胎兒無害，可有效改善宮內(nèi)環(huán)境，治療后羊水正?；蚪咏?，防止了胎兒臍帶受壓，減少了胎兒畸形發(fā)生[2～3]。羊膜腔穿刺補充羊水可獲得一定的治療效果，但是受胎盤位置限制，且孕婦及家屬的認知有一定難度，不能完全杜絕宮內(nèi)感染、胎盤早剝的危險，灌注1次維持時間有限，不是根本性的治療方法，宜盡量減少灌注次數(shù)。本文觀察灌注后3 d羊水指數(shù)正常，7 d后暫下降，建議用于足月妊娠分娩前1～3 d，或孕齡小于34周胎兒窘迫估計分娩難成活時，可降低剖宮產(chǎn)率，減少胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生。

3.3 復方丹參注射液對羊水過少的治療意義 羊水過少的孕婦常存在血液黏稠，子宮胎盤血容量不足[4]。有研究表明羊水量與母體血容量之間有密切相關(guān)性，增加母體血容量，母體血漿滲透壓降低，子宮動脈血流速度增加，胎兒腎血流量增加，則胎兒抗利尿激素分泌下降，尿量增加，羊水增加。復方丹參注射液具有降低血液黏稠度、擴張血管、改善微循環(huán)、減少血流阻力、改善組織供氧的作用，直接靜脈輸注用于產(chǎn)科FGR、妊娠高血壓病等已多年，未見對胎兒和孕婦有危害的報道，對治療羊水過少有一定療效[5]，能有效增加羊水量，患者易于接受，母兒安全，對新生兒無不良影響，在臨床上有一定的應用價值。但應在胎盤微循環(huán)能改善、胎盤未廣泛鈣化前應用，孕周增大，胎盤老化，效果降低。本文羊水指數(shù)＜5 cm者12例，因胎盤微循環(huán)差，治療效果不佳，均出現(xiàn)了胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息，新生兒死亡3例。對孕期28～34周內(nèi)孕婦，B超監(jiān)測羊水指數(shù)＜8 cm應開始治療。本文55例經(jīng)丹參治療后出生體重高于羊膜腔灌注治療組，丹參用于治療羊水過少合并胎兒宮內(nèi)生長受限較好。

羊水過少尚無特效無創(chuàng)的治療方法，對于未足月妊娠羊水過少患者，胎盤未鈣化前應用復方丹參靜脈輸液維持羊水量在一定的范圍，待胎兒成熟分娩前1～3 d給予羊膜腔穿刺灌注林格氏液待分娩，兩者聯(lián)合治療羊水過少，有一定的治療價值。本資料例數(shù)有限，羊水過少治療方法多樣，減少有創(chuàng)治療患者更易接受。

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